INSTRUMEN PENILAIAN STATUS GIZI

DALAM RANGKA LOMBA BALITA SEHAT INDONESIA

TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2020

NAMA BALITA / NO. :

JENIS KELAMIN :
UMUR :
BERAT BADAN :
PANJANG / TINGGI :

Z-SCORE PB/U ATAU TB/U :

NILAI : 50 ( JIKA ≥ - 1 SD )
40 ( JIKA ≥ - 2 SAMPAI <- 1 SD )
10 ( JIKA <- 2 SD )
0 ( JIKA <- 3 SD )
Z- SCORE BB/PB ATAU BB/TB :
NILAI : 50 ( JIKA ≥ - 1 SD )
40 ( JIKA ≥ - 2 SAMPAI <- 1 SD )
ATAU
( JIKA > 1 SAMPAI < 2 SD )
10 ( JIKA <- 2 SD ATAU > 2 SD )
0 ( JIKA <- 3 SD ATAU > 3 SD )

JUMLAH NILAI =

PENILAI

……………………………
 INSTRUMEN PENILAIAN PERILAKU SADAR GIZI
DALAM RANGKA BALITA SEHAT INDONESIA ( LBSI )
TINGKAT KALIMANTAN UTARA TAHUN 2020

KATEGORI 2 – 5 TAHUN NAMA PESERTA/No. : .........................

N
VARIABEL NILAI
O
I PENIMBANGAN BALITA & PEMERIKSAAN KEHAMILAN
a. Penimbangan ke Posyandu saat usia 1 – 12 bulan
- Rutin selama 6 bulan 50
- Tidak hadir 1 kali 40
- Tidak hadir 2 kali 30
- Tidak hadir 3 kali 20
- Tidak hadir 4 – 5 kali 10
- Tidak pernah ke Posyandu 0

b. Penimabangan Ke Posyandu saat usia 13 – 24 Bulan

- Tidak hadir 1-2 kali 50
30
- Tidak Hadir 3-4 kali
10
- Tidak Hadir 4-6 kali
0
- Tidak pernah keposyandu

c. Penimbangan keposyandu 3 bulan terakhir 50

- Rutin selama 3 bulan terakhir 30
- Tidak hadir 1 kali 20
- Tidak hadir 2 kali 10
- Tidak hadir selama 3 bulan 0

d. Pemeriksaan saat ibu hamil ke petugas kesehatan 50

- Minimal 4 kali 30
- Minimal 3 kali 20
- Minimal 2 kali 10
- Minimal 1 kali 0
- Tidak pernah

e. Pertolongan Persalinan 50
- Ditolong Nakes 0
- Ditolong Dukun
II
MEMBERIKAN ASI EKSLUSIF
a. Pemberian ASI pada saat bayi 0-6 bulan 50
- Hanya ASI saja sampai umur 6 bulan 20
- ASI saja hanya sampai 4 atau 5 bulan 0
- Sudah diberikan makanan/minuman lain sebelum 4 bulan
50
b. Lama Pemberian ASI
20
- Sampai 2 tahun
- Tidak sampai 2 tahun
III
MAKAN KELUARGA BERANEKA RAGAM 50
a. Frekuensi Makan Keluarga setiap hari 30
- 3 kali 10
- 2 kali
- Tidak menentu

b. Konsumsi karbohidrat ( dalam sehari ) 50

- Beraneka ragam (nasi/beras,umbi- 30
umbian,mie,roti,jagung,dll) 10
- Kurang beragam
- Tidak beragam (hanya nasi/beras)
 50
c. Konsumsi Protein
- Beraneka (ikan,ayam,telur,daging,tahu,tempe,dll) minimal 30
3 jenis yang dikonsumsi 10
- Kurang beragam
- Tidak beragam
50
d. Konsumsi sayur ( dalam sehari ) 30
- Rutin, minimal 2 kali 10
- Rutin, hanya 1 kali
- Tidak setiap hari
50
e. Konsumsi Buah 30
- Rutin, minimal 2 kali 10
- Rutin, hanya 1 kali
50
- Tidak setiap hari
0
IV
f. Mempunyai pekarangan yang ditanami sayur/buah dan
dikonsumsi untuk keluarga
50
MENGGUNAKAN GARAM BERYODIUM 20
- Selalu menggunakan garam beryodium untuk memasak 0
V sehari-hari
- Kadang – kadang masih menggunakan garam cukai/krosok
- Tidak menggunakan garam beryodium

50
MEMBERIKAN SUPLEMEN GIZI SESUAI ANJURAN 20
a. Pemberian Vitamin A Biru/Merah
- Rutin mendapat Vitamin A Mulai 6 bulan (Peb atau Agu)
- Pernah tidak mendapat Vitamin A, walaupun hanya 1 kali
50
30
b. Pemberian TTD saat ibu hamil 20
- Ibu mengkonsumsi TTD minimal 90 Tablet 10
- Ibu mengkonsumsi TTD 60- (<90) Tablet 0
- Ibu mengkonsumsi TTD 30-(<60) Tablet
- Ibu mengkonsumsi TTD < 30 Tablet
- Ibu tidak pernah mengkonsumsi TTD 50
30
c. Pemberian Vitamin A pada ibu nifas 0
- Selama nifas pernah mendapat Vit. A 2 kapsul
- Selama nifas pernah mendapat Vit.A hanya 1 kapsul
- Selama nifas tidak pernah mendapat Vit.A

JUMLAH TOTAL NILAI

PENILAI

…………………………………