PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Dr. Soetomo No. 4 Telp. 0355-791270
TRENGGALEK 66312

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETIAWAN, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Pasuruan, 31 Juli 1983
NIP : 19830731 200604 1 008
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Rejowinangun
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural bagi yang menduduki jabatan
struktural selaa tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai
mengikuti pendidikan, dengan ketentuan 2N (N=masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau instusi pendidikan
sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak
benar.

Trenggalek, 3 Februari 2020

Atasan Langsung Yang membuat

dr. SAERONI, MMRS IWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19711114 200212 1 002 NIP. 19830731 200604 1 008