PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI

Slawi, 30 Mei 2022

Kepada
Nomor : 800/05/ /2021 Yth. BUPATI TEGAL
Lamp : 1 (satu) bendel Melalui :
Perihal : Permohanan Izin Belajar Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
PNS a.n. Wahyu Endang M,Amd.keb dan Pelatihan Daerah KabupatenTegal
NIP. 198709152017042008 di
SLAWI

Berdasarkan Peraturan Bupati Tegal Nomor 62 Tahun 2016 tentang Izin Belajar,
Penggunaan Gelar Akademik dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dan surat permohonan Pegawai
Negeri Sipil tanggal 15 Desember 2021 atas nama :

Nama : Wahyu Endang M,Amd.keb

NIP : 198709152017042008
Pangkat (Gol./Ruang) : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan Terampil
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kramat

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar pada POLTEKKES KEMENKES

SEMARANG Prodi Profesi Bidan Kelas Kerjasama IBI Kab.Tegal
Sebagai data dukung berikut kami lampirkan berkas persyaratan yang telah
ditentukansebagaiberikut:
1. Surat permohonan dari yang bersangkutan kepada Kepala OPD;
2. Lembar konsultasi (dari BKD);
3. Surat Keterangan Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari OPD yang bersangkutan;
4. Rekomendasi Izin Belajar yang ditandatangani oleh Kepala OPD;
5. Uraian Tugas yang ditandatangani oleh Kepala OPD;
6. Fotocopy Ijazah terakhir dan transkip nilai (legalisir);
7. Fotocopy SK CPNS,PNS, SK Pangkat Terakhir dan SK Jabatan (legalisir);
8. Fotocopy Penilaian Prestasi kerja1 (satu) tahun terakhir (legalisir);
9. Fotocopy Keterangan Akreditasi dari BAN-PT (Program studi akreditasi minimal B);
10. Surat keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan bahwa proses perkuliahan
“bukan kelas jauh” atau“kelas jarak jauh” (kecuali universitas Terbuka);
11. Jadwal perkuliahan yang mencantumkan hari, tanggal, mata kuliah, dosen dan tempat
perkuliahan;
12. Fotocopy bukti pembayaran pendaftaran kelembaga pendidikan yang dituju;
13. Form Biodata usulan izin belajar.

Demikian permohonan ini kami buat, untukmenjadikan periksa dan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tegal

dr. Hendadi Setiaji, M.Kes

Pembina UtamaMuda
NIP. 19630530 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800/05/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. HENDADI SETIAJI, M.Kes

NIP : 19630530 198911 1 001
Pangkat (Gol./Ruang) : Pembina UtamaMuda (IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagai berikut :
Nama : Wahyu Endang M,Amd.keb
NIP : 198709152017042008
Pangkat (Gol./Ruang) : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan Terampil
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kramat

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tegal

dr. Hendadi Setiaji, M.Kes

Pembina UtamaMuda
NIP. 19630530 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENUSUPAN
Jl. Raya Penusupan kagok kec pangkah
Telp.0283 6190039 -Kode Pos 52471
Email: penusupanpusk@yahoo.co.id

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor : 800/05/ 1160 /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, memberikan
rekomendasi kepada:

Nama : Wahyu Endang M,Amd.keb

NIP : 198709152017042008
Pangkat (Gol./Ruang) : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan Terampil
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kramat

Untuk melanjutkan pendidikan pada POLTEKKES KEMENKES SEMARANG Prodi Profesi Bidan
Kelas Kerjasama IBI Kab.Tegal dengan pertimbangan :
1. Untuk meningkatkan kompetensi yang bersangkutan melalui jalur pendidikan;
2. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu pelaksanaan tugas
kedinasan sesuai ketentuan jam kerja yang berlaku.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Kramat

SRI REJEKI, SST

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENUSUPAN
Jl. Raya Penusupan kagok kec pangkah
UPTD PUSKESMAS
PEMERINTAH Telp.0283 6190039 -Kode Pos 52471 PENUSUPAN
KABUPATEN TEGAL
Email: penusupanpusk@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor :800 / 05 / 1178 / 2021

Yang bertan datangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Wahyu Endang M,Amd.keb
NIP : 198709152017042008
Pangkat (Gol./Ruang) : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan Terampil
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kramat

Sebagaimana Keputusan BupatiTegal Nomor 813/1304 Tahun 2019 tentang Penetepan Nomenklatur
Jabatan Pelaksana bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal maka
kepada yang bersangkutan diberikan tugas sebagai berikut :
1. Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiolofis
2. Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesui kesimpulan
3. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
4. Memberikan vitamin /suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
5. Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
6. Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan.
7. Melakukan asuhan kala 1 persalinan fisiologis
8. Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis
9. Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis
10.Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis
11.Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas
12.Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai hari ke tiga pasca
persalinan (KF I )
13.Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan(KF2)
14.Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF3)
15.Melakukan fasilitasi inisiasi menyusu dini (IMD) pada persalinan normal
16.Melakukan asuhan pada bayi baru lahir normal
17.melakukan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
individu /keluarga sesuai dengan kebutuhan
18.memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan keluarga berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
19.Mengikuti pelaksanaan survey mawas diri atau SMD dan musyawarah masyarakat
desa atau MMD
20.Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak
Sekolah
21.Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu,pospindu,kampung KB, atau
tempat lain sesuai penugasan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Kramat

 SRI REJEKI,S.ST
NIP.

Slawi, 15 Desember 2021

Perihal :Permohonan Izin Belajar
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
KabupatenTegal

di -
Slawi
Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Wahyu Endang M,Amd.keb

NIP : 198709152017042008
Pangkat (Gol./Ruang) : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan Terampil
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Kramat

Dengan ini perkenankan saya mengajukan permohonan Izin Belajar pada POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG Prodi Profesi Bidan Kelas Kerjasama IBI Kab.Tegal

Demikian permohonan ini kami buat, untuk menjadikan periksa dan terimakasih.

Hormat kami,

WAHYU ENDANG M, Amd.Keb

NIP. 19870915 201704 2008
 Form Biodata Usulan Izin Belajar

1. N a m a : WAHYU ENDANG M, Amd.keb

2. N I P : 19870915 201704 2008
3. Pangkat (Gol./Ruang) : Pengatur /II c
4. Jabatan : Bidan Terampil
5. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kramat
6. Pendidikan saat ini : DIII Kebidanan
7. Pendidikan yang akan di tempuh : Profesi Bidan
8. LembagaPendidikan yang dituju : POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
a. Fakultas :-
b. Program : Profesi Kebidanan
c. Program Studi : kebidanan
9. Konsentrasi :-
10. No HP/Whatsapp : 081931941404

Hormat kami,

WAHYU ENDANG M., Amd.Keb

NIP. 19870915 201704 2008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENUSUPAN
Jl. Raya Penusupan-Kagok kec pangkah
UPTD PUSKESMAS
PEMERINTAH Telp.0283 6190039 -Kode Pos 52471 PENUSUPAN
KABUPATEN TEGAL
Email: penusupanpusk@yahoo.co.id

Penusupan, 16 Desember 2021

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal
Cq. Ka Subbag Umum dan Kepegawaian
Di
SLAWI

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800 / 1181 / XII / 2021

No JenisSurat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Usulan Penerbitan Izin belajar 1 Bendel Dikirim dengan hormat

A/n WAHYU ENDANG M,Amd.Keb untuk ditindak lanjuti

Kepala UPTD Puskesmas Kramat

SRI REJEKI,S.ST
NIP.