DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETIR
Jl. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang- Banten
Telp. (0254) 3200103/ Email : pkm.petir@gmail.com
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama/NIP : EHA SALEHAH
2. NIP : 19880726 2017 04 2001
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/ II.d
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Institusi : UPT Puskesmas Petir/ DinKes Kab Serang
6. Pendidikan Terakhir : D4 Kebidanan
a. Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Karya Husada Jakarta
b. Program Study : Bidan Pendidik
c. Strata Pendidikan : DIV Kebidanan
d. Nomor Induk Mahasiswa : 153017429
e. Alamat PT dan Tahun masuk : Jl.Bintaro Permai IINo.9 Bintaro-Jakarta Selatan / 2013
Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi,
bertanggung jawab atas kebenaran ijazah yang di miliki bukan kelas jauh sesuai dengan tupoksi serta
siap menerima Sanksi bila dalam mendapatkan ijazah tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tanpa
ada paksaan dari siapapun.