Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETIR
Jl. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang- Banten
Telp. (0254) 3200103/ Email : pkm.petir@gmail.com

Petir, 30 Agustus 2021


Lampiran : 1 (Satu) Kepada,
Perihal : Pernyataan tidak menuntut Yth Ibu Bupati Serang
Penyesuaian ijazah Cq Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Serang
Di
SERANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama/NIP : EHA SALEHAH
2. NIP : 19880726 2017 04 2001
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/ II.d
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Institusi : UPT Puskesmas Petir/ DinKes Kab Serang
6. Pendidikan Terakhir : D4 Kebidanan
a. Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Karya Husada Jakarta
b. Program Study : Bidan Pendidik
c. Strata Pendidikan : DIV Kebidanan
d. Nomor Induk Mahasiswa : 153017429
e. Alamat PT dan Tahun masuk : Jl.Bintaro Permai IINo.9 Bintaro-Jakarta Selatan / 2013

Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi,
bertanggung jawab atas kebenaran ijazah yang di miliki bukan kelas jauh sesuai dengan tupoksi serta
siap menerima Sanksi bila dalam mendapatkan ijazah tersebut tidak sesuai dengan ketentuan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tanpa
ada paksaan dari siapapun.

Atasan Langsung Hormat Saya,


Kepala UPT Puskesmas Petir Yang Membuat Pernyataan

Agus Kusumah SKM Eha Salehah


NIP : 19720817 199203 1 007 Nip: 19880726 2017 04 2001

Anda mungkin juga menyukai