PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jalan Sultan Agung Tirtayasa No. 8 Kecamatan Tirtayasa

No : /PKM/2022
Serang, 17 Oktober 2022
LAMPIRAN : 1 Lembar Kepada
PERIHAL : Permohonan Ijin Belajar Yth : Ibu Bupati Serang
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Serang
di-,
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Musyawamah
2. NIP : 19850812 201704 2 003
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II.d
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Instansi : UPT Puskesmas Tirtayasa
Mengajukan Ijin Belajar di luar jam dinas pada :

1. Nama Perguruan Tinggi : STIKES Abdi Nusantara jakarta

2. Program Studi : Sarjana Kebidanan
3. Strata Pendidikan : S-I Kebidanan
5. Alamat PT dan Tahun Masuk : Jalan Kalimalang Blok A-C Jaktim
/tahun 2022
Dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya
pendidikan dimaksud
Sebagai bahan pertimbangan , berikut terlampir masing-masing 1 lembar :
1. Fotokopi sah SKP 2 (dua) tahun terakhir
2. Fotokopi sah SK CPNS, PNS, dan Pangkat Terakhir
3. Fotokopi Ijasah dan Transkrip Nilai
4. Surat Keterangan diterima sebagai mahasiswa baru dari Lembaga Pendidikan
terakreditasi dan jadwal kuliah
5. Daftar Riwayat Pekerjaan
6. Uraian Tugas Pekerjaan
7. Foto Diri terbaru ukuran 3x4 sebanayak 2 lembar

Demikian untuk ditindaklanjuti

Mengetahui Atasan Langsung Yang Bersangkutan

Hj. Nunung Nuraeni, SST Musyawamah

NIP. 19730618 199203 2 001 NIP.19850812 201704 2 003
.