KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jalan MH. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213 email : pusdiklat@ristekdikti.go.id
Laman: www.ristekdikti.go.id atau www.pusdiklat.ristekdikti.go.id

Nomor : 1419/P3.3/DL/2018 13 Agustus 2018

Lampiran : satu berkas
Hal : Pelatihan Dasar CPNS Gol. III

Yth. Rektor Universitas Nusa Cendana

di Kupang

Bersama ini kami sampaikan bahwa Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Riset, Teknologi,
dan Pendidikan Tinggi bekerjasama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah
(BPSDMD) Provinsi Nusa Tenggara Barat akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Golongan III Angkatan I dari Jalur Umum. Pelatihan tersebut akan
diadakan pada tanggal 20 Agustus s.d 18 Desember 2018 di Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah (BPSDMD) Provinsi Nusa Tenggara Barat Jalan Pemuda Nomor 59 Mataram.

Sesuai dengan Peraturan Lembaga Administrasi Negara RI Nomor 25 Tahun 2017,

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III memakai pola integrasi yang melibatkan
atasan langsung peserta (mentor) dan dengan sistem pembelajaran on-off campus, dengan rincian
sebagai berikut:

No Tanggal Sifat Kegiatan Tempat

1. 19 Agustus 2018 - Registrasi dan check in On BPSDMD
Campus 1 Provinsi NTB
2. 20 Agustus 2018 s.d 25 On Campus Internalisasi Nilai- Nilai BPSDMD
September 2018 Dasar PNS Provinsi NTB
3. 26 September 2018 s.d Off Campus Aktualisasi Nilai-Nilai Unit Kerja
13 Desember 2018 Dasar PNS Peserta
4. 14 Desember 2018 - Registrasi dan check in On BPSDMD
Campus 2 Provinsi NTB
5. 15 Desember 2018 s.d On Campus Seminar Laporan BPSDMD
18 Desember 2018 Aktualisasi Provinsi NTB
Catatan: Peserta melakukan registrasi pada hari Minggu, 19 Agustus 2018 paling lambat
pukul 15.00 WITA bertempat di Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah
(BPSDMD) Provinsi Nusa Tenggara Barat Jalan Pemuda Nomor 59 Mataram.

Selanjutnya, kami memanggil peserta dari Universitas Mataram, sesuai dengan daftar terlampir,
untuk mengikuti kegiatan tersebut. Adapun kelengkapan dan persyaratan yang harus dipenuhi
peserta adalah sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS;
2. Fotocopy SK Penempatan;
3. Fotocopy uraian tugas pokok dan fungsi;
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan MH. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213 email : pusdiklat@ristekdikti.go.id
Laman: www.ristekdikti.go.id atau www.pusdiklat.ristekdikti.go.id

4. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Gol. III bermaterai Rp. 6.000,-
sesuai format terlampir;
5. Formulir biodata peserta yang telah diisi dan diketik rapi sesuai format terlampir;
6. Tidak dalam perawatan dokter, tidak dalam keadaaan menderita penyakit akut dan atau menular
yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah;
7. Membawa pas foto terbaru berwarna (terbaru) dengan ketentuan:
a. Pria : Pas foto berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2x3 sebanyak
2 lembar dan 4x6 sebanyak 3 lembar dengan menggunakan peci hitam,
dasi hitam, kemeja putih, dan tidak berkaca mata;
b. Wanita : Pas foto berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2x3 sebanyak
2 lembar dan 4x6 sebanyak 3 lembar dengan menggunakan jilbab putih
(bagi yang berjilbab), peci hitam, dasi kupu-kupu, kemeja putih, dan tidak
berkaca mata.
8. Pakaian secukupnya, dengan ketentuan sebagai berikut :

Kegiatan Pakaian Pria Pakaian Wanita

Pembukaan dan
Kemeja putih lengan panjang, dan celana hitam
Penutupan
Pembelajaran - Celana panjang hitam -
Rok hitam
- Kemeja putih lengan -
Kemeja putih lengan
panjang panjang
- Dasi panjang hitam - Dasi kupu-kupu
- Sepatu hitam - Jilbab warna putih (bagi
yang berhijab)
- Sepatu hitam
Membawa pakaian olahraga lengkap (training dan sepatu keds)

9. Ukuran rambut peserta pria 0,5 cm dan tidak berjenggot, serta tidak berkumis;
10. Membawa laptop, modem, dan alat tulis untuk kegiatan penulisan makalah dan tugas-tugas;
11. Membawa obat-obatan pribadi, payung dan pakaian hangat (jaket);
12. Membawa kartu ASKES, JKN-BPJS atau asuransi lainnya; dan
13. Membawa semir sepatu (setiap hari sepatu harus mengkilat pada waktu belajar di kelas).

Kepastian keikutsertaan peserta dan data mentor (atasan langsung peserta) agar disampaikan oleh
pembina kepegawaian melalui email diklatadm@ristekdikti.go.id dengan subject: “Latsar CPNS
Angkatan I UNDANA”, paling lambat tanggal 15 Agustus 2018. Untuk informasi selengkapnya
silahkan menghubungi Sdr. Aria Samsha Lubis (Pelaksana pada Subbidang Diklat Jabatan
Administrasi Kemenristekdikti) di nomor HP. 081280236629 dan Bapak Amir (BPSDMD Prov.
NTB) di nomor HP. 081936755202

Tidak diperkenankan mengganti nama peserta tanpa persetujuan dari Pusdiklat

Kemenristekdikti. Peserta yang hadir namun tidak sesuai dengan nama yang sudah diajukan
oleh Pusdiklat Kemenristekdikti akan dikembalikan ke instansi pengirim.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan MH. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213 email : pusdiklat@ristekdikti.go.id
Laman: www.ristekdikti.go.id atau www.pusdiklat.ristekdikti.go.id

Perlu kami sampaikan bahwa Pusdiklat Kemenristekdikti hanya menanggung biaya akomodasi,
konsumsi, dan biaya Program Pelatihan Dasar CPNS bagi peserta. Sedangkan biaya perjalanan
(transportasi dan uang harian diklat) peserta dan mentor ditanggung oleh instansi masing-masing.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan,

Wisnu S. Soenarso
NIP. 196107291988031001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan MH. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213 email : pusdiklat@ristekdikti.go.id
Laman: www.ristekdikti.go.id atau www.pusdiklat.ristekdikti.go.id

Lampiran Surat No. 1419/P3.3/DL/2018

Data Calon Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III
Dari Lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

No. Nama NIP Gol. Unit Kerja

1. Nirwaning Makleat, S.Si., M.Pd. 198511032018032001 III/b Universitas Nusa
Cendana
2. I Made Buddy Setiawan, M. 198502072018031001 III/b Universitas Nusa
Biomed., Sp. OT. Cendana
3. Indra Yohanes Kiling, M.A. 198706192018031001 III/b Universitas Nusa
Cendana
4. R Pasifikus Christa Wijaya, M.A. 198306082018031001 III/b Universitas Nusa
Cendana
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER Formulir :
DAYA MANUSIA DAERAH Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi
PROVINSI NTB Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Tahun 2018, pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
(dengan gelar)
NIP :

Instansi :

Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Peserta Pelatihan Dasar CPNS Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesedian ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Agustus 2018
Yang Menyatakan

Materi 6.000,-

(……………………….................)
NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
Jalan Pemuda Nomor 59 Telpon (0370) 632172 Fax. (0370) 633583 Mataram
email : bidangpkmf@mail.com

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DARI TANGGAL, 09 Juli S.D. 03 November 2018

:
1. NAMA LENGKAP & GELAR

:
2. NIP

:
3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR

:
4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG

:
5. JABATAN

:
6. DINAS / INSTANSI

:
7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

:
8. JENIS KELAMIN

:
9. AGAMA

10. ALAMAT KANTOR :

11. STATUS :

11. ALAMAT RUMAH :

EMAIL
12. :
DAN NO. HP.

........................, Agustus 2018

(..............................................................)
NIP.
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN I TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan titel keserjanaan) :

NIP. :

Pangkat :

Golongan/Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

Nomor Telepon/HP. :

Alamat e-mail :

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan I
Tahun 2018, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta :
Nama Lengkap (dengan title kesarjanaan) :

NIP :

Pangkat :

Golongan/Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

Nomor Telepon/HP. :

Alamat e-mail :

……………, ………..Agustus 2018

Yang menyatakan,

(.............................................)
NIP.