No Peserta : 2023100134

PUSBINDIKLATREN - BAPPENAS
FORMULIR CALON PESERTA BEASISWA SPLIT-SITE MASTER PROGRAM (SSMP)
TAHUN 2023

1. Nama (sesuai ijazah terakhir) : Andi Sulaimana ,SKM., MPH

2. NIP : 198305062003121007
3. Tempat/tanggal lahir : Pontianak / 06 Mei 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat rumah : Jalan Apel Gang Pisang Raja No.29 Kota Pontianak
Kode Pos : 78113
Kabupaten/Kota : Kota Pontianak
Provinsi : Kalimantan Barat
Telepon/Fax : 082220008815
Telepon/Fax/HP : 082220008815
5. e-mail address : andi.sulaimana@gmail.com
6. Nama instansi asal : Pemerintah Kota Pontianak
7. Nama unit kerja (eselon II/III) : Dinas Kesehatan
8. Alamat Unit kerja : Jalan Achmad Yani, Kota Pontianak
Kode Pos : 78113
Kabupaten/Kota : Kota Pontianak
Provinsi : Kalimantan Barat
Telepon & Fax : 0561760528 / 0561732602
Email Instansi : dinkesptk@gmail.com
9. Jabatan Saat ini : Analis Perencanaan
Golongan : IIIC
10. Unit/bagian tempat bekerja : Subbag Perencanaan Keuangan
11. Unit Kerja Perencanaan : YA
12. Bagian Perencanaan : YA

13. Uraikan secara singkat pekerjaan Saudara saat ini

- Mengikuti dan memproses pengajuan kebutuhan
usulan program dan kegiatan dari Musrenbang
kecamatan sampai Forum SKPD Tingkat Kota
- Menyusun Dokumen Rencana Kerja Tahunan
- Menyusun Dokumen Rencana Kinerja Tahunan
- Menganalisis dan inventarisasi usulan kegiatan
bersumber dana DAK Kemenkes
- Memproses usulan Rencana Kegiatan DAK
Kemenkes dari BOK 23 Puskesmas dan seksi bidang di Dinas Kesehatan
- Mengumpulkan dan Mengkoordinasikan usulan DAK Fisik serta Mengoperatori Aplikasi E-Renggar Biro Perencanaan Kemenkes dan
Aplikasi KRISNA Bappenas
- Mengoperatori entry anggaran pada aplikasi SIPD Kemendagri
-Mengoperatori Pelaporan Realisasi DAK pada aplikasi Aladin Kemenkeu
-Menyiapkan bahan dan mengikuti Asistensi Anggaran Renja di Bappeda dan BKD
-Melakukan rekapitulasi dan analisa pagu anggaran program dan kegiatan usulan seksi bidang di Dinas Kesehatan untuk bahan
asistensi anggaran
- Melakukan monev pelaksanaan DAK dan
melaporkan realisasi serapan anggaran DAK pada aplikasi Kemenkes, KRISNA Bappenas dan ALADIN Kemenkeu RI
- Menyiapkan data lain sesuai permintaan atasan
TMT PNS 100%, pada Gol. III/a pada S1 : 10 Januari 2005

14. Pendidikan Terakhir : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada
Fakultas : Kedokteran, Kesehatan Masyarakat Dan Keperawatan
 Kebijakan Pembiayaan Manajemen Asuransi Kesehatan
Jurusan :

Lulusan Tahun : 2017

IPK : 3.310

15. Pilihan rencana studi S3 (berdasarkan prioritas) :

Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren Bappenas.

Menyetujui, 23 September 2022

Pejabat Eselon II : Kepala BKPSDM Kota Pontianak Yang bersangkutan

Yuni Rosdiah, S.IP, M.Si Andi Sulaimana

Catatan:
formulir dapat digandakan, dan yg diproses hanya yg bertandatangan dan bermaterai asli
Harap melampirkan fotokopi ijasah dan transkrip, serta SK pangkat terakhir yang dilegalisir.