BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

BALAI REHABILITASI BNN TANAH MERAH

Jl. Ruas Samarinda – Bontang KM 6Kel. Tanah MerahKec. Samarinda Utara 75119
Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur
Telp/Fax : (0541) 4100646/5 Call Center : 082250261030
BALAI REHABILITASI BNN
TANAH MERAH email: balairehab_tanahmerah@bnn.go.idWebsite : https://balairehabtanahmerah.bnn.go.id/

Nomor : B/ /I/BL/KU/2022/TM
Hal : Pendaftaran OTP SAKTI - PPSPM

Yth. Pengelola Administrasi SAKTI

KPPN Samarinda

Bersama ini kami sampaikan permohonan pengaktifan pengguna One Time Password
(OTP) SAKTI dengan data sebagai berikut :
Nama : Fatwa, S.Psi
NIP : 198912062014032003
NIK : 3506234612890001
E-mail : phatwaaa@gmail.com
NPWP : 70.392.351.6-655.000
No HP : 081333164388
Satker : Balai Rehabilitasi BNN Tanah Merah
Kode Satker : 165162
Jabatan : PPSPM
Demikian disampaikan untuk diproses sebagaimana mestinya.

Mengetahui. Samarinda, 5 Januari 2022

Kepala Balai Rehabilitasi BNN Pejabat Penanda Tangan SPM
Tanah Merah

Drs. Sutarso, SH., M.Sc Fatwa, S.Psi

NRP. 67060676 NIP. 198912062014032003

Divalidasi Oleh : Disetujui Oleh :

Pelaksana Seksi MSKI KPPN Samarinda Kepala Seksi MSKI KPPN Samarinda

……………………….. ………………………..

1. Saya menyatakan bahwa seluruh data yang diisi pada formulir ini adalah BENAR dan
saya mengisinya dalam keadaan sehat, tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila terbukti diketahui sebaliknya di kemudian hari,
maka saya bersedia menerima tuntutan di kemudian hari sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah BENAR dan SAH, serta
membebaskan KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun pidana,
sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi.
3. Bilamana kemudian hari terdapat tuntutan atas transaksi pengeluaran negara atas
beban APBN yang berasal dari data elektonik yang saya terbitkan, maka saya
bertanggung jawab penuh atas segala risiko yang timbul.
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
BALAI REHABILITASI BNN TANAH MERAH
Jl. Ruas Samarinda – Bontang KM 6Kel. Tanah MerahKec. Samarinda Utara 75119
Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur
Telp/Fax : (0541) 4100646/5 Call Center : 082250261030
BALAI REHABILITASI BNN
TANAH MERAH email: balairehab_tanahmerah@bnn.go.idWebsite : https://balairehabtanahmerah.bnn.go.id/

Nomor : B/ /I/BL/KU/2022/TM
Hal : Pendaftaran OTP SAKTI - PPK

Yth. Pengelola Administrasi SAKTI

KPPN Samarinda

Bersama ini kami sampaikan permohonan pengaktifan pengguna One Time Password
(OTP) SAKTI dengan data sebagai berikut :
Nama : dr. Eka Prambudi
NIP : 198304112012121001
NIK : 3305121104830004
E-mail : ekaprambudi@gmail.com
NPWP : 54.638.391.0-523.000
No HP : 081326908820
Satker : Balai Rehabilitasi BNN Tanah Merah
Kode Satker : 165162
Jabatan : PPK
Demikian disampaikan untuk diproses sebagaimana mestinya.

Mengetahui. Samarinda, 5 Januari 2022

Kepala Balai Rehabilitasi BNN Pejabat Pembuat Komitmen
Tanah Merah

Drs. Sutarso, SH., M.Sc dr. Eka Prambudi

NRP. 67060676 NIP. 198304112012121001

Divalidasi Oleh : Disetujui Oleh :

Pelaksana Seksi MSKI KPPN Samarinda Kepala Seksi MSKI KPPN Samarinda

……………………….. ………………………..

1. Saya menyatakan bahwa seluruh data yang diisi pada formulir ini adalah BENAR dan
saya mengisinya dalam keadaan sehat, tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila terbukti diketahui sebaliknya di kemudian hari,
maka saya bersedia menerima tuntutan di kemudian hari sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah BENAR dan SAH, serta
membebaskan KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun pidana,
sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi.
3. Bilamana kemudian hari terdapat tuntutan atas transaksi pengeluaran negara atas
beban APBN yang berasal dari data elektonik yang saya terbitkan, maka saya
bertanggung jawab penuh atas segala risiko yang timbul.
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
BALAI REHABILITASI BNN TANAH MERAH
Jl. Ruas Samarinda – Bontang KM 6Kel. Tanah MerahKec. Samarinda Utara 75119
Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur
Telp/Fax : (0541) 4100646/5 Call Center : 082250261030
BALAI REHABILITASI BNN
TANAH MERAH email: balairehab_tanahmerah@bnn.go.idWebsite : https://balairehabtanahmerah.bnn.go.id/

Nomor : B/ /I/BL/KU/2022/TM
Hal : Pendaftaran OTP SAKTI - KPA

Yth. Pengelola Administrasi SAKTI

KPPN Samarinda

Bersama ini kami sampaikan permohonan pengaktifan pengguna One Time Password
(OTP) SAKTI dengan data sebagai berikut :
Nama : Drs. Sutarso, SH., M.Sc
NRP : 67060676
NIK : 3173070606670008
E-mail : starso.bnn@gmail.com
NPWP : 07.642.598.2-031.000
No HP : 081244635700
Satker : Balai Rehabilitasi BNN Tanah Merah
Kode Satker : 165162
Jabatan : KPA
Demikian disampaikan untuk diproses sebagaimana mestinya.

Mengetahui. Samarinda, 5 Januari 2022

Kepala Balai Rehabilitasi BNN Kuasa Pengguna Anggaran
Tanah Merah

Drs. Sutarso, SH., M.Sc Drs. Sutarso, SH., M.Sc

NRP. 67060676 NRP. 67060676

Divalidasi Oleh : Disetujui Oleh :

Pelaksana Seksi MSKI KPPN Samarinda Kepala Seksi MSKI KPPN Samarinda

……………………….. ………………………..

1. Saya menyatakan bahwa seluruh data yang diisi pada formulir ini adalah BENAR dan
saya mengisinya dalam keadaan sehat, tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila terbukti diketahui sebaliknya di kemudian hari,
maka saya bersedia menerima tuntutan di kemudian hari sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah BENAR dan SAH, serta
membebaskan KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun pidana,
sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi.
3. Bilamana kemudian hari terdapat tuntutan atas transaksi pengeluaran negara atas
beban APBN yang berasal dari data elektonik yang saya terbitkan, maka saya
bertanggung jawab penuh atas segala risiko yang timbul.