PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jend. Sudirman No. 1 Padang Telp. (0751) 890719

PEMENUHAN KOMITMEN
IZIN KOMERSIAL / OPERASIONAL
(IZIN APOTEK)
Nomor : 028.1/PK-SIAP/DPMPTSP/XII-2020

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan serta Peraturan
Walikota Padang Nomor 63 Tahun 2020 tentang Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan Terpadu
Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Padang, dengan ini menerbitkan
Persetujuan Pemenuhan Komitmen Kepada :

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) : 0294010141234

Nama Apotek : APOTEK BANTUAN MUDA
Alamat : JL. KESATRIA PETAK 02 GANTING Kelurahan Parak Gadang
Timur Kecamatan Padang Timur Kota Padang Propinsi Sumatera
Barat
NPWP : 914917679205000
e-Mail : giskanbastian@yahoo.com
No. Telp / Fax : 085374141755

PENANGGUNG JAWAB APOTEK (APOTEKER)

a. Nama : Apt. YAHDIAN RASYADI, M.Farm
b. No. SIPA : 19911117/SIPA_13.71/2020/1.113

PEMILIK SARANA / APOTEK

a. Nama : GISKHAN GUNTARA
b. Alamat : KOTO LALANG RT 01 RW 08 Kel. KOTO LALANG Kec. LUBUK
KILANGAN PADANG Propinsi SUMATRA BARAT
c. Bidang Usaha (KBLI 5 Digit) : 47722 - Perdagangan Eceran Barang Farmasi Di Apotik
d. Kapasitas : 100 Jenis Obat

Telah ditandatangani secara elektronik oleh :

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Ir. Corri Saidan, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP.19661023 199202 2 002

Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang
2. Camat Padang Timur.

* Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE sesuai UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5
Ayat 1 yang berbunyi "Informasi elektronik dan/atau Dokumen Elektronik merupakan alat bukti hukum yang sah."
* Unduh veryds BSRe di playstore untuk pembuktian keaslian dan legalitas dokumen ini.