DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DULUKAPA
Jln . Trans Sulawesi, Desa Deme Satu Kec. Sumalata Timur
Kab. Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, Kode Pos 96515
e-mail : puskesmas.dulukapa@yahoo.co.id
Sehubungan dengan Permohonan Pencairan Dana sebesar Rp 1.778.400 (Satu Juta Tujuh
Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah) Untuk Pembayaran Belanja Makan
Minum Aktivitas Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting di Posyandu (DAK Non Fisik) di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Dulukapa Selang Bulan Maret Tahun 2023, Sub Kegiatan
Penyelenggaraan Promosi Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan Sehat, Kegiatan
Pelaksanaan Sehat dalam Rangka Promotif Preventif tingkat daerah, Program Pemenuhan
Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini
(sebagaimana terlampir) telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan, serta bersedia bertanggung jawab penuh atas dokumen tersebut. Jika di kemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Dulukapa, 2023
Kwandang, 2023
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran