PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERSARI
Kp. Lembang Haur RT 01 RW 05 Desa Sumbersari Ciparay 40381 Telp. (022) 85962080
e-mail : pksumbersari_bandungkab@yahoo.com

NOTA DINAS

Nomor : 900 / /IV/PKM/2022

Kepada : YTH. Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Puskesmas

Sumbersari
Dari : Pejabat Pengelola keuangan
Tanggal : April 2022
Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Permohonan Pencairan Dana UP/GU/LS Belanja
Honorarium pegawai honorer/tidak tetap
Puskesmas Sumbersari Bulan Maret Tahun 2022

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa pada bulan April 2022,

Puskesmas Sumbersari telah melaksanakan Program Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Kegiatan Peningkatan Pelayanan
BLUD berupa honorarium tenaga BLUD dan THL Bulan Maret 2022. Untuk
pelaksanaan Program kegiatan tersebut di atas diperlukan biaya sebesar
Rp. 37.300.000 (Tiga Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
Dibebankan kepada Anggaran BLUD Puskesmas Sumbersari Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2022.
Adapun program yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut

N Kode Rekening Kegiatan Jumlah Uang

O
1 5.1.2.2.1.14 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp.27.100.000
Honor Pegawai BLUD
2 5.1.2.2.1.26 Belanja Tenaga Administrasi Rp.1.800.000
3 5.1.2.2.1.30 Belanja Tenaga Kebersihan Rp. 3.000.000
4 5.1.2.2.1.31 Belanja Tenaga Keamanan Rp. 3.600.000
5. 5.1.2.2.1.33 Belanja Tenaga Supir Rp. 1.800.000
Jumlah Rp. 37.300.000

Demikian permohonan ini, agar menjadi maklum. Atas perkenaan

dan persetujuannnya kami sampaikan terima kasih.

Menyetujui, Pemohon,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Keuangan

dr. Fenny Prillianti Daoed Heni Lismayasari, SE

NIP. 19740418 201001 2 005 NIP. 19700511 198903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERSARI
Kp. Lembang Haur RT 01 RW 05 Desa Sumbersari Ciparay 40381 Telp. (022) 85962080
e-mail : pksumbersari_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LSBJ

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang

Jasa (SPP-LSBJ) yang kami ajukan sebesar Rp. 37.300.000 (Tiga Puluh
Tujuh Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah). Untuk keperluan pembayaran
Honorarium pegawai honorer/tidak tetap Puskesmas Sumbersari pada
bulan Maret Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Jumlah pembayaran Uang LS tersebut diatas akan dipergunakan

untuk keperluan khusus guna membiayai pembayaran Belanja
Honorarium pegawai honorer/ tidak tetap Puskesmas Sumbersari.
2. Jumlah pembayaran Langsung Barang Jasa (LSBJ) tersebut tidak
akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan uang
persediaan maupun ganti uang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

SPP-LSBJ Puskesmas Sumbersari.

Soreang, April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran,

dr. Fenny Prillianti Daoed

NIP. 19740418 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERSARI
Kp. Lembang Haur RT 01 RW 05 Desa Sumbersari Ciparay 40381 Telp. (022) 85962080
e-mail : pksumbersari_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Sumbersari,

selaku Kuasa Pengguna Anggaran dengan ini menyatakan bertanggung
jawab atas penggunaan dana BLUD yang saya usulkan melalui penerbitan
SPM-LSBJ Nomor : 991/ /SPM-LS.BJ/ / /2022, Sebesar Rp.
37.300.000 (Tiga Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah), untuk
keperluan Honorarium pegawai honorer/ tidak tetap Puskesmas
Sumbersari bulan Maret 2022 Puskesmas Sumbersari.

Jumlah Belanja Langsung Barang Jasa (LSBJ) tersebut tidak akan

digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut
ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Uang Persediaan.

Bukti–bukti realisasi pembayaran disimpan oleh kami sesuai dengan

peraturan yang berlaku. Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Soreang, April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran,

dr. Fenny Prillianti Daoed

NIP. 19740418 201001 2 005