GU NIHIL Muara Delang 2020

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jln. Beliak Mata, Desa Muara Delang, Kec. Tabir Selatan Telp 085366952158
Email : puskesmas.muaradelang@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN – GU NIHIL
Nomor : 0012/SPTJ-GU NIHIL/1.02.01.37/PKM-MD/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Delang, Kec. Tabir Selatan
Kab. Merangin Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/KPA :
Nama : Rampiandi Damanik, SKM
NIP : 19780808 200501 1007
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Delang Selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Sungai Sahut
Dengan ini menyatakan bahwa pembayaran :
1. Seluruh dokumen atas Surat Perintah Membayar (SPM) GU NIHIL yang kami
sampaikan adalah benar dan lengkap menurut ketentuan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ditentukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar
dan tidak lengkap maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
3. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan
pengguna Uang Persediaan disimpan oleh pengguna Anggaran untuk kelengkapan
pemeriksaan oleh aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan
SPM-GU Nihil.
Muara Delang, 18 Desember 2020

Kepala Puskesmas Muara Delang
Selaku Pengguna Anggaran
RAMPIANDI DAMANIK, SKM

NIP. 19780808 200501 1007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA MUTLAK – GU NIHIL
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Delang, Kec. Tabir Selatan
Kab. Merangin Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/KPA :
NIP : 19780808 200501 1007
1. Jumlah Uang Persediaan ( UP ) sebesar Rp.157.540.000 (Seratus lima puluh tujuh juta
lima ratus empat puluh ribu rupiah) yang kami terima telah digunakan untuk
keperluan pelaksanaan SKPD Puskesmas Muara Delang Tahun Anggaran 2020.
2. Segala sesuatu atas penggunaan dan pelaksanaan Uang Persediaan (UP) tersebut, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
3. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan pencairan Uang
Persediaan (UP) disimpan oleh Pengguna Anggaran untuk kelengkapan pemeriksaan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM- GU NIHIL.


NIP. 19780808 200501 1007
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENJELASAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA – GU NIHIL
Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Uang Persediaan (SPM-UP) yang kami
ajukan sebesar Rp. 157.540.000 (Seratus lima puluh tujuh juta lima ratus empat puluh ribu
rupiah) Tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah Uang
Persediaan tersebut telah digunakan untuk keperluan sebagai berikut:
KODE REKENING URAIAN NILAI
1.02.17.38.5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 12.501.900,00
1.02.17.38.5.2.2.02.15 Belanja Bahan Makan/Minum 350.000,00
1.02.17.38.5.2.2.03.06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit 2.100.000,00
1.02.17.38.5.2.2.06.01 Belanja Cetak 8.319.000,00
1.02.17.38.5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 3.389.250,00
1.02.17.38.5.2.2.11.05 Belanja Makanan dan Minuman Lembur 21.810.000,00
1.02.17.38.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 50.610.000,00
1.02.17.38.5.2.2.28.01 Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber 400.000,00
1.02.19.14.5.2.1.01.03 Honorarium Pengelola Keuangan 250.000,00
1.02.19.14.5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) 467.500,00
1.02.19.14.5.2.2.01.05 Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih 1.550.000,00
1.02.19.14.5.2.2.03.16 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 8.754.750,00
1.02.19.14.5.2.2.05.01 Belanja Jasa Service 2.085.000,00
1.02.19.14.5.2.2.05.02 Jasa/ Upah Kerja 3.275.000,00
1.02.19.14.5.2.2.30.01 9.000.000,00
Belanja Penggantian Suku Cadang
JUMLAH 124.862.400,00
- Sisa dari Uang Persediaan (UP) sebesar Rp. 32.677.600 telah disetor ke Kas Daerah pada
tanggal 18 Desember 2020.
- Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut diatas telah kami pertanggungjawabkan sesuai
dengan Peraturan dan ketentuanyang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-
GU Nihil.

DINAS KESEHATAN

NIP. 19780808 200501 1007
SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN – GU NIHIL
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Delang, Kecamatan Tabir Selatan
Bangko Kabupaten Merangin Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/KPA :

NIP : 19780808 200501 1007

1. Seluruh dokumen atas Surat Perintah Membayar (SPM) GU NIHIL yang kami
sampaikan adalah benar dan lengkap menurut ketentuan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ditentukan bahwa dokumen yang ada pada kami tidak benar
dan tidak lengkap maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
3. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku dan
pengguna Uang Persediaan disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk
kelengkapan pemeriksaan oleh aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi pengajuan SPM-GU
NIHIL.
Muara Delang, Desember 2019


NIP. 19780808 200501 1007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGGUNAAN DANA – GU NIHIL
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Delang Kab. Merangin
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/KPA :

NIP : 19780808 200501 1007
1. Jumlah Uang Persediaan ( UP ) sebesar Rp.175.000.000 (Seratus Tujuh Puluh Lima
Juta Rupiah) yang kami terima telah digunakan untuk keperluan pelaksanaan Puskesmas
Muara Delang Tahun Anggaran 2019
2. Segala sesuatu atas penggunaan dan pelaksanaan Uang Persediaan (UP) tersebut, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
3. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan pencairan Uang
Persediaan (UP) disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan
pemeriksaan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM- GU NIHIL.
Muara Delang, Desember 2019


NIP. 19780808 200501 1007

GU NIHIL Muara Delang 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GU NIHIL Muara Delang 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama : Rampiandi Damanik, SKM

NIP : 19780808 200501 1007

Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Delang Selaku Pengguna Anggaran

Alamat : Sungai Sahut

Dengan ini menyatakan bahwa pembayaran :

Muara Delang, 18 Desember 2020

RAMPIANDI DAMANIK, SKM

Nama : Rampiandi Damanik, SKM

NIP : 19780808 200501 1007

Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Delang Selaku Pengguna Anggaran

Alamat : Sungai Sahut

Dengan ini menyatakan bahwa pembayaran :

Muara Delang, 18 Desember 2020

RAMPIANDI DAMANIK, SKM

SURAT KETERANGAN PENJELASAN

KODE REKENING URAIAN NILAI

1.02.17.38.5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 12.501.900,00

1.02.17.38.5.2.2.02.15 Belanja Bahan Makan/Minum 350.000,00

1.02.17.38.5.2.2.03.06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit 2.100.000,00

1.02.17.38.5.2.2.06.01 Belanja Cetak 8.319.000,00

1.02.17.38.5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 3.389.250,00

1.02.17.38.5.2.2.11.05 Belanja Makanan dan Minuman Lembur 21.810.000,00

1.02.17.38.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 50.610.000,00

1.02.17.38.5.2.2.28.01 Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber 400.000,00

1.02.19.14.5.2.1.01.03 Honorarium Pengelola Keuangan 250.000,00

1.02.19.14.5.2.2.01.05 Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih 1.550.000,00

1.02.19.14.5.2.2.03.16 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 8.754.750,00

1.02.19.14.5.2.2.05.01 Belanja Jasa Service 2.085.000,00

1.02.19.14.5.2.2.05.02 Jasa/ Upah Kerja 3.275.000,00

Muara Delang, 18 Desember 2020

RAMPIANDI DAMANIK, SKM

Nama : Rampiandi Damanik, SKM

Dengan ini menyatakan bahwa pembayaran :

Muara Delang, Desember 2019

RAMPIANDI DAMANIK, SKM

Nama : Rampiandi Damanik, SKM

Muara Delang, Desember 2019

RAMPIANDI DAMANIK, SKM

Anda mungkin juga menyukai