Kode Rekening :1.02.02.2.01.14.5.2.02.07.01.

0029 No : /Bend/2022
Tahun : 2022

KWINTASI

Sudah terima dari : Bendahara pengeluaran dinas kesehatan Kabupaten

Setuju Bayar Lahat
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Lahat Uang Sebanyak : Sepuluh Juta Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja pengadaan Alkes Set Perawatan Pasca

Persalinan (Tensimeter) dengan nomor pesanan
Taufiq Maryansa Putra, SKM,MM 016/SPAK.DAK/KPA-DINKES/V/2022
NIP.19680313 199203 1 005
Jumlah : Rp. 10.034.000,-

Lahat, 2022

Lunas Bayar,…
Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kab. Lahat Dinas Kesehatan Kab Lahat

H. Ubaidillah, SKM,.M.Kes Fitria Andriani, AMG Candi chayadi tanzil T

NIP. 196709011991021001 NIP.19850429 200903 2 002 Direktur

Kode Rekening : 1.02.02.2.01.14.5.2.02.07.01.0029 No : /Bend/2022

Tahun : 2022

KWINTASI

Sudah terima dari : Bendahara pengeluaran dinas kesehatan Kabupaten

Setuju Bayar Lahat
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Lahat Uang Sebanyak : Sepuluh Juta Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Pengadaan Alkes Set Perawatan Pasca

Persalinan (Tensimeter) dengan nomor pesanan
Taufiq Maryansa Putra, SKM,MM 016/SPAK.DAK/KPA-DINKES/V/2022
NIP.19680313 199203 1 005
Jumlah : Rp. 10.034.000,-

Lahat, 2022

Lunas Bayar,…
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kab. Lahat Dinas Kesehatan Kab Lahat

H. Ubaidillah, SKM,.M.Kes Fitria Andriani, AMG Candi chayadi tanzil T

NIP. 196709011991021001 NIP.19850429 200903 2 002 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Bhayangkara I Bandar Jaya Lahat Provinsi Sumatera Selatan 31414
Telp./Fax.(0731) 326018- 326019
email :dinkeskablahat@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 440/052/DINKES/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. Nama : H. Ubaidillah, SKM.M.Kes

NIP : 196709011991021001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Nama : Mulawarman, SKM,.M.Kes
NIP : 19790619 200801 1 095
Jabatan : Tim Teknis
3. Nama : Evitri Tanjung
NIP : 19800815 200801 1 004
Jabatan : Tim Teknis

Telah mengadakan pemeriksaan terhadap kegiatan pengadaan Barang berupa:

NO NAMA BARANG/ALAT KWANTITAS KETERANGAN

1. Tensimeter 6,00 Baik/Lengkap

Pekerjaan : Pengadaan Alkes Set Perawatan Pasca Persalinan (Tensimeter)

Surat Pesanan : 016/SPAK.DAK/KPA-DINKES/V/2022, Tanggal 30 Mei 2022
Lokasi : Dinkes Lahat
Nilai : Rp. 10.034.000,-
Terbilang : Sepuluh Juta Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah
Dari hasil pemeriksaan diputuskan barang-barang tersebut sudah diperiksa sesuai dengan item
barang yang tercantum dalam Surat Pesanan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bahan proses selanjutnya.

Lahat, tanggal seperti tersebut diatas,

PT. BINTANG ANUGERAH CAHAYA
ABADI
1. H. Ubaidillah 1..................

2. Mulawarman 2...................)

CANDI CHAYADI TANZIL T 3. Evitri Tanjung 3..................

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Bhayangkara I Bandar Jaya Lahat Provinsi Sumatera Selatan 31414
Telp./Fax.(0731) 326018- 326019
email :dinkeskablahat@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/053/DINKES/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Taufiq Maryansa Putra, SKM,MM

NIP : 196803131992031005
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat
Alamat : Jln Bhayangkara Bandar Jaya Lahat
Untuk selanjutnya sebut PIHAK PERTAMA

Nama : Candi Chayadi Tanzil T

Jabatan : Direktur
Alamat : Taman Surya II Blok A1 No. 4 Rt/Rw 001/015 Kel. Pegadungan
Kec. Kalideres Jakarta Barat
Untuk selanjutnya sebut PIHAK KEDUA
Dasar :
1. Surat Pesanan Nomor : 016/SPAK.DAK/KPA-DINKES/V/2022
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 440/052/DINKES/2022
Menyataka Bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan yang telah selesai dikerjakan dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik atas penyerahan pekerjaan tersebut.
2. Pekerjaan tersebut diselenggarakan berdasarkan Surat Pesanan Nomor
016/SPAK.DAK/KPA-DINKES/V/2022
3. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan baik dan sesuai
dengan surat pesanan.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

PT. BINTANG ANUGERAH PENGGUNA ANGGARAN

CAHAYA ABADI

CANDI CHAYADI TANZIL T TAUFIQ MARYANSA PUTRA, SKM,MM

Direktur NIP. 196803131992031005
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Bhayangkara I Bandar Jaya Lahat Provinsi Sumatera Selatan 31414
Telp./Fax.(0731) 326018- 326019
email :dinkeskablahat@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 440/054/DINKES/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Lima Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Taufiq Maryansa Putra, SKM,MM

NIP : 196803131992031005
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat
Alamat : Jln Bhayangkara Bandar Jaya Lahat
Untuk selanjutnya sebut PIHAK PERTAMA

Nama : Candi Chayadi Tanzil T

Jabatan : Direktur
Alamat : Taman Surya II Blok A1 No. 4 Rt/Rw 001/015 Kel. Pegadungan
Kec. Kalideres Jakarta Barat
Untuk selanjutnya sebut PIHAK KEDUA

Telah bersama – sama mengadakan penelitian atas :

1. Surat Pesanan :016/SPAK.DAK/KPA-DINKES/V/2022
2. Nilai Pekerjaan :Rp. 10.034.000,-
3. Uraian pekerjaan :Pengadaan Alkes Set Perawatan Pasca Persalinan
(Tensimeter)
Setelah melakukan pemeriksaan dan penyerahan pekerjaan maka kami berpendapat sebagai
berikut :
a. Berdasarkan berita acara serah terima pekerjaan No. 440/053/DINKES/2022 tanggal 14
Juli 2022.
Sesuai surat pesanan tersebut diatas, maka pihak kedua berhak menerima pembayaran
Rp. 9.984.000,-
(Sepuluh Juta Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah)
b. Perhitungan pembayaran atas pekerjaan ini dibebankan pada DPA Dinas Kesehatan
Kabupaten Lahat Tahun 2022 dengan perhitungan sebagai berikut:
Nilai Pesanan = Rp. 10.034.000,-
PPN 100/111 x Rp. 10.034.000,-X 11% = Rp. 994.360,-
PPH 100/111 x Rp. 10.034.000,-X 1,5% = Rp. 135.594,-
JUMLAH PEMBAYARAN = Rp. 8.904.046,-
Terbilang : (Delapan Juta Sembilan Ratus empat ribu empat puluh enam Rupiah)
c. Sesuai dengan point c diatas maka perhitungan pembayaran atas pekerjaan tersebut yang
bersumber .dari dana DAK Fisik Kesehatan Dasar Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat
Tahun 2022 adalah sebesar Rp. 8.904.046,-(Delapan Juta Sembilan Ratus empat ribu
empat puluh enam Rupiah)
yang akan dikirim/ ditransfer melalui :
Nama perusahaan : PT. BINTANG ANUGERAH CAHAYA ABADI
Nomor rekening : 118-00-0769605-6
Nama bank : Bank Mandiri KCP Jakarta Kalideres
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

PT. BINTANG ANUGERAH PENGGUNA ANGGARAN

CAHAYA ABADI

CANDI CHAYADI TANZIL T TAUFIQ MARYANSA PUTRA, SKM,MM

Direktur NIP. 196803131992031005