SPJ Pengisian Oksigen 1 2015

Nomor : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.018.5.2.2.11.
0002
Tahun Anggaran : 2015
KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Puskesmas Kubutambahan I

Banyaknya uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Pengisian Tabung Oksigen untuk menunjang kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I sesuai dengan bukti
pembelian, Berita acara pemeriksaan dan nota terlampir
Rp. 270.000 ,-
Terbilang :
Kubutambahan, 12 Januari 2015

Setuju di bayar : Mengetahui : Yang Menerima,
Pengguna Anggaran PPTK UD. AGUS PUTRA
Kepala FKTP Puskesmas Kubutambahan I
drg. I Nengah Supaya Putu Ngurah Suartana I Made Yasa Utama

NIP : 19631231 200003 1 059 NIP : 19700523 1990 02 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Dsn.Kubuanyar,Ds. Kubutambahan
Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng
BUKTI PEMBELIAN
Nomor : 027/ / /PPBJ / Dinkes / 2015
Penyedia :
Nama perusahaan : UD. Agus Putra
Alamat : Jl. Skip 26 Singaraja - Bali
Nomor telepon : (0362) 24098/ 08123695719
Untuk :
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.018.5.2.2.11.0002
No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Tabung Oksigen Kecil Tabung O2 1 tabung 90.000 90.000
2 Tabung Oksigen Besar Tabung O2 1 tabung 180.000 180.000
Jumlah Harga (1) 270.000
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Banyaknya Uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Penyedia Kubutambahan, 12 Januari 2015

UD. Agus Putra Menetapkan Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pengadaan,
I Made Yasa Utama Nyoman Suasa Giri, SKM, M.Kes

NIP : 19621112 198211 1 001
Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
I Gede Artamawan, SKM, MAP

NIP : 19731010 199303 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN
BULELENG
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 027 / / /BASTP / Dinkes/2015
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan januari Tahun Dua Ribu Lima Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : I Made Yasa Utama

Alamat : Jl. Skip No 26 Singaraja - Bali
Selaku PIHAK PERTAMA
2. Nama : drg .I Nengah Supaya
NIP : 19631231 200003 1 059
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selaku PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan pengadaan barang/jasa
yang diadakan oleh PIHAK PERTAMA, dan ternyata pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA telah sesuai dengan spesifikasi yang dipersyaratkan dalam Bukti
Pembelian nomor : 027 / / / PPBJ / Dinkes / 2015 Tanggal 12 Januari 2015
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana klausul nomor 1, PIHAK PERTAMA
menyerahkan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima hasil pekerjaan pengadaan Barang/Jasa dari PIHAK PERTAMA
sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UD. Agus Putra
I Made Yasa Utama drg . I Nengah Supaya

NIP : 19631213 200003 1 059
Mengetahui
NIP : 19731010 199303 1 006
BULELENG
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 020 / / / BAPB / Dinkes / 2015
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan januari Tahun Dua Ribu Lima Belas
Nama : Nyoman Suendra
NIP : 19600620 198303 1 016
Jabatan : Petugas Penyimpan Barang Puskesmas Kubutambahan I
Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Buleleng, Nomor : 800 /

5483 / BPKAD / 2014 tanggal 31 Desember 2014 selaku petugas penyimpan barang, telah
menerima barang yang diserahkan oleh :
Nama : drg I Nengah Supaya
NIP : 19631213 200003 1 059
Jabatan : Pejabat/ Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Sesuai dengan Kwitansi Pengadaan Nomor 027 / / / PPBJ / Dinkes / 2015

Tanggal 31 Maret 2015 sebagaimana terlampir
Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan Barang
Kepala FKTP Puskesmas kubutambahan I
drg . I Nengah Supaya Nyoman Suendra

NIP : 19631213 200003 1 059 NIP : 19600620 198303 1 016
Mengetahui
Pengguna Anggaran
drg . I Nengah Supaya

NIP : 19631213 200003 1 059
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan 1
Pekerjaan : Pengisian Tabung Oksigen
Tahun Anggartan : 2015

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000

Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UD. Agus Putra
I Made Yasa Utama drg . I Nengah Supaya

NIP : 19631213 200003 1 059
Mengetahui

NIP : 19731010 199303 1 006
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I

Pekerjaan : Pengisian Tabung Oksigen
Tahun Anggartan : 2015

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000

Yang Menyerahkan, Yang menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Petugas Penyimpan Barang
drg . I Nengah Supaya Nyoman Suendra

NIP : 19631213 200003 1 059 NIP : 19600620 198303 1 016
Mengetahui
Pengguna Anggaran

NIP : 19631213 200003 1 059
BULELENG
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENGELUARAN / PENGGUNAAN BARANG DAN JASA
Nomor : 020 / / I / Peng / Dinkes / 2015
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas
Nama : Nyoman Suendra
NIP : 19600620 198303 1 016
Jabatan : Petugas Penyimpanan Barang Puskesmas Kubutambahan I
Telah menyerahkan Barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh dan
lengkap, dengan rincian sebagai berikut :
1. BELANJA BARANG DAN JASA :
Harga satuan Jumlah

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Yang Menerima Yang menyerahkan,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Petugas Penyimpan Barang
Puskesmas kubutambahan I Puskesmas Kubutambahan I
Putu Ngurah Suartana Nyoman Suendra
NIP : 19700523 1990 02 2 001 NIP : 19600620 198303 1 016
Mengetahui
Pengguna Anggaran

NIP : 19631213 200003 1 059
Nomor : 020 / / I / PBB / Dinkes / 2015

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000

Yang Menerima Yang menyerahkan,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Petugas Penyimpan Barang
Puskesmas kubutambahan I Puskesmas Kubutambahan I
Putu Ngurah Suartana Nyoman Suendra

NIP : 19700523 1990 02 2 001 NIP : 19600620 198303 1 016
Mengetahui
Pengguna Anggaran

NIP : 19631213 200003 1 059
BULELENG
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG
Nomor : 020 / / I / PPB / Dinkes / 2015
Dari : Nama : drg. I Nengah Supaya

NIP : 19631231 200003 1 059
Jabatan : Selaku Pengguna Anggaran FKTP Puskesmas Kubutambahan I
Kepada : Nama : Nyoman Suendra

NIP : 19600620 198303 1 016
Jabatan : Petugas Penyimpanan Barang Puskesmas Kubutambahan I
Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini, untuk
kegiatan Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan tahun 2015, berdasarkan bukti pengambilan
Barang dari Gudang Nomor : 020/ /I /PPB/Dinkes/2015

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
PPN 10 %(2) -
Nilai (1+2) 270.000
Kubutambahan , 12 Januari 2015
Mengetahui
Pengguna Anggaran

NIP : 19631213 200003 1 059

SPJ Pengisian Oksigen 1 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Pengisian Oksigen 1 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.018.5.2.2.11.

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Puskesmas Kubutambahan I

Kubutambahan, 12 Januari 2015

drg. I Nengah Supaya Putu Ngurah Suartana I Made Yasa Utama

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah

Penyedia Kubutambahan, 12 Januari 2015

I Made Yasa Utama Nyoman Suasa Giri, SKM, M.Kes

I Gede Artamawan, SKM, MAP

1. Nama : I Made Yasa Utama

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Kubutambahan, 12 Januari 2015

I Made Yasa Utama drg . I Nengah Supaya

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Buleleng, Nomor : 800 /

Sesuai dengan Kwitansi Pengadaan Nomor 027 / / / PPBJ / Dinkes / 2015

Kubutambahan, 12 Januari 2015

drg . I Nengah Supaya Nyoman Suendra

drg . I Nengah Supaya

Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah

Kubutambahan, 12 Januari 2015

I Made Yasa Utama drg . I Nengah Supaya

I Gede Artamawan, SKM, MAP

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Kubutambahan I

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah

Kubutambahan, 12 Januari 2015

drg . I Nengah Supaya Nyoman Suendra

drg . I Nengah Supaya

1. BELANJA BARANG DAN JASA :

Harga satuan Jumlah

2 Tabung Oksigen Besar Tabung O2 1 tabung 180.000 180.000

Jumlah Harga (1) 270.000

Kubutambahan, 12 Januari 2015

Yang Menerima Yang menyerahkan,

drg . I Nengah Supaya

Nomor : 020 / / I / PBB / Dinkes / 2015

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah

Kubutambahan, 12 Januari 2015

Putu Ngurah Suartana Nyoman Suendra

drg . I Nengah Supaya

Dari : Nama : drg. I Nengah Supaya

Kepada : Nama : Nyoman Suendra

No Uraian barang/Jasa Spesifikasi teknis Volume Harga satuan Jumlah

drg . I Nengah Supaya

Anda mungkin juga menyukai