PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
Jln. Muara Tabir – Sungai Bengkal KM. 1 Pintas Tuo
E-mail: pintastuo_pkm78@yahoo.com, Kode Pos 37572
MUARA TABIR

DAFTAR PENERIMA TRANSPORTASI PETUGAS

Pelaksanaan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Desa Tanh Garo

Jumlah Diterima
No. NAMA Jabatan Tanda Terima
(Rp.)

1 Yulia Restini, AM.Kep Staff Puskesmas 70,000 1

2 Sarepah, AM.Keb Staff Puskesmas 70,000 2

Jumlah 140,000

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pintas Tuo

dr. ABDISSALAM
NIP. 19731222 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
Jln. Muara Tabir – Sungai Bengkal KM. 1 Pintas Tuo
E-mail: pintastuo_pkm78@yahoo.com, Kode Pos 37572
MUARA TABIR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / SPT / 2021

MEMERINTAHKAN

I. Kepada : 1 Nama : Yulia Restini, AM.Kep

Pangkat / Gol : Pengatur/II.c
NIP / NRPK : 19950826 202012 2 015
Jabatan : Staff Puskesmas

2 Nama : Sarepah, AM.Keb

Pangkat / Gol : -
NIP / NRPK : -
Jabatan : Staff Puskesmas

II. Dalam Rangka : Pelaksanaan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Desa Tanh Garo

III. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 08 September 2021

IV. Kepada para pihak yang terkait dengan pelaksanaan tugas ini diminta bantuannya.
V. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan pelaksanaan tugasnya.

Dikeluarkan di : Muara Tabir

Pada Tanggal : 07 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Pintas Tuo

dr. ABDISSALAM
NIP. 19731222 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
Jln. Muara Tabir – Sungai Bengkal KM. 1 Pintas Tuo
E-mail: pintastuo_pkm78@yahoo.com, Kode Pos 37572
MUARA TABIR

LAPORAN PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094 / / LPD / 2021

1 Nama : Yulia Restini, AM.Kep

Pangkat / Gol : Pengatur/II.c
NIP : 19950826 202012 2 015
Jabatan : Staff Puskesmas

2 Nama : Sarepah, AM.Keb

Pangkat / Gol : -
NIP : -
Jabatan : Staff Puskesmas

Waktu Kunjungan : 08 September 2021

Jenis Kegiatan : Pelaksanaan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Desa Tanh Garo

Hasil Kegiatan :

Mengetahui, Muara Tabir, 08 September 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1 Yulia Restini, AM.Kep 1

_______________________________ 2 Sarepah, AM.Keb 2

 PUSKESMAS PINTAS TUO
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA
Nomor : /PKM/2021/P2
Tanggal :

Sudah diterima dari Pengelola Keuangan Puskesmas Pintas Tuo, Uang Senilai : Rp 140,000

Terbilang Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran :

Program : 02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Kode Rekening : 510204010003 Perjalanan dinas dalam daerah dari ibukota kecamatan ke desa

Untuk Keperluan : Pembayaran perjalanan dinas dalam kota (transport) petugas ke desa dalam rangka Pelaksanaan Imunisasi Rutin di
Posyandu Melati Desa Tanh Garo tanggal 08 September 2021, sesuai No. SPT 090/1655/SPT/2021 an. Yulia Restini,
AM.Kep /NIP.19950826 202012 2 015 dkk

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak :

Nama : Yulia Restini, AM.Kep Pajak Penghasilan Ps 22 :

Alamat : Puskesmas Pintas Tuo Pajak Pertambahan Nilai (PPN) :
Pajak Makmin 10% :
Jumlah Rp -

PERHATIAN : Dibayarkan, Muara Tabir,

Pengelola Keuangan Puskesmas Penanggung Jawab Keuangan
1. Rekening Pembelian Barang dilampirkan
2. Barang-barang inventaris didaftarkan
3. Dokumentasi kegiatan dilampirkan

M. Haris, Am.Kep dr. Abdissalam

NIP. 19871209 201101 1 003 NIP. 19731222 201412 1 001
 PUSKESMAS PINTAS TUO
SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA
Nomor : /BOK/PKM/2021
Tanggal :

Sudah diterima dari Pengelola Keuangan Puskesmas Pintas Tuo, Uang Senilai : Rp 30,000

Terbilang Tiga Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran :

Program : 02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 510204010003 Perjalanan dinas dalam daerah dari ibukota kecamatan ke desa

Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Transportasi Pelaksanaan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Desa Tanh Garo
kepada Sarepah, AM.Keb /NIP. -
sesuai SPT Nomor : 090 / / SPT / 2021 Tanggal 08 September 2021

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak :

Nama : Sarepah, AM.Keb Pajak Penghasilan Ps 22 :

Alamat : Puskesmas Pintas Tuo Pajak Pertambahan Nilai (PPN) :
Pajak Makmin 10% :
Jumlah Rp -

PERHATIAN : Dibayarkan, Muara Tabir,

Pengelola Keuangan Puskesmas Penanggung Jawab Keuangan
1. Rekening Pembelian Barang dilampirkan
2. Barang-barang inventaris didaftarkan
3. Dokumentasi kegiatan dilampirkan

M. Haris, Am.Kep dr. Abdissalam

NIP. 19871209 201101 1 003 NIP. 19731222 201412 1 001
 PUSKESMAS ……………………………………………….
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA
Nomor : 0000 /BOK/xxxxxx/2021
Tanggal :

Sudah diterima dari Pengelola Keuangan Puskesmas …………………………., uang sejumlah :

Terbilang ………………………………………………………………………………………
Rp 150,000
<<<< jum
Yaitu untuk pembayaran :
Program : 02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

<<<< ses
Kegiatan : 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

Untuk Keperluan : Pembayaran belanja ………….kepada ……………/nip……….. Sesuai SPT no…………tanggal …………..

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

TTD

<<<< p
Nama : …………………………. PENERIMA Pajak Penghasilan Ps 22 :
DISNI
Alamat : ………………. Pajak Pertambahan Nilai (PPN) :
Pajak Makmin 10% :
Jumlah Rp -

Dibayarkan, Muara Tebo, 0

PERHATIAN : Pengelelola Keuangan Puskesmas Penanggung jawab Keuangan

1. Rekening Pembelian barang dilampirkan

2. Barang-barang Inventaris didaftarkan
3. Dokumentasi Keg dilampirkan …………………. …………….
NIP.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, NIP…………………….
 KWITANSI
Tahun Anggaran : 2020 Bukti No :
Kode Rekening : 5 . 2 . 2 . 03 . 20
Jenis Pengeluaran : Belanja Jasa Transportasi

Terima dari : Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Pintas Tuo Tahun 2020

Uang Sejumlah : Rp 140,000 (Enam Puluh Ribu Rupiah)

Untuk keperluan : Pembayaran Transportasi Petugas :

Pada Tanggal 08 September 2021

2 Orang x 1 Kali x Rp. 70,000

PERHATIAN : Mengetahui, Dibayarkan oleh Muara Tabir,

1. Rekening-rekening Penanggung Jawab Pengelola Keuangan Yang Menerima
pembelian barang
dilampirkan.

2. Barang-barang Inventaris
didaftarkan
dr. ABDISSALAM M. Haris, Am.Kep 0
NIP. 19731222 201412 1 001 NIP. 19871209 201101 1 003 NIP 0