Sub.Unit : 1.02.0.00.0.00.02.

0043
No. Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :

K W I T A N S I

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK UPT Puskesmas Gunungsari Dinas Kesehatan

TERIMA DARI :
Kabupaten Lombok Barat

UANG SEBANYAK : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas petugas dalam rangka tes kebugaran calon jamaah haji di
Halaman kantor camat gunungsari wilayah UPT Puskesmas Gunungsari pada program
Upaya kesehatan Masyarakat,kegiatan penyedian biaya operasional dan pemeliharaan.
A.n Ns.Syamsul Munir.S.Kep, dkk
Bulan Mei 2022 sesuai ST terlampir
Sumber dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

Terbilang : Rp150.000,-

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Gunungsari, 2022
Kepala UPT Puskesmas Gunungsari Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima uang,

Ns. H.L Wirawan Srigede,S.Kep Febriany Mastira,S.Si Ns.Syamsul Munir.S.Kep

NIP. 196804211989031011 NIP. 198402232008012005 NIP. 19821115 200901 1 006
Daftar penerimaan : Perjalanan dinas petugas dalam rangka tes kebugaran calon jamaah haji di wilayah
Kerja UPT Puskesmas Gunungsari. Program upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan Bulan : Mei 2022
Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

PERJALANAN JUMLAH YANG

NO. NAMA JABATAN JML HARI DINAS DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp)
Staf UPT
1 Ns. Syamsul Munir.S.kep Puskesmas 1 Rp. 50,000 Rp. 50,000 1.
Gunungsari
Staf UPT
2 Hilman Said, Amd.Kep Puskesmas 1 Rp. 50,000 Rp. 50,000 2
Gunungsari
Staf UPT
3 Ns. Raehanun Helmiah S.Kep Puskesmas 1 Rp. 50,000 Rp. 50,000 3
Gunungsari

JUMLAH Rp. 150,000 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Gunungsari, 2022
Kepala UPT Puskesmas Gunungsari Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima uang,

Ns. H.L Wirawan Srigede,S.Kep Febriany Mastira,S.Si Ns.Syamsul Munir.S.Kep

NIP. 196804211989031011 NIP. 198402232008012005 NIP. 19821115 200901 1 006
Daftar hadir : Perjalanan dinas petugas dalam rangka tes kebugaran bagi calon jamaah haji
wilayah kerja UPT Puskesmas Gunungsari, pada program upaya kesehatan masyarakat
kegiatan penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan, Bulan Mei 2022
Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN
28/05/2022

Staf UPT Puskesmas

1 Ns. Syamsul Munir.S.kep
Gunungsari

Staf UPT Puskesmas

2 Ns. Raehanun Helmiah, S.Kep
Gunungsari

Staf UPT Puskesmas

3 Hilman Said, Amd.Kep
Gunungsari

Mengetahui/menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Gunungsari

= Ns. H.L. Wirawan Srigede, S.Kep

NIP. 19680421 198903 1 011
 Daftar Hadir : Jasa Tenaga Kesehatan. Program Upaya Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pembiayaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan. Bulan Mei 2022

Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

ABSENSI/KEBERADAAN
No. NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
###

1 Ns. Syamsul Munir.S.kep

2 Hilman Said, Amd.Kep

3 Ns. Raehanun Helmiah S.Kep

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Gunungsari

Ns. H.L. Wirawan Srigede,S.Kep

NIP. 196804211989031011
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No. 70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari
Kabupaten Lombok Barat Kode Pos 83351 Telp. (0370) 633503, E-mai : gunungsari177@gmail.com

Nomor / A.3.2/PB/UPT PKM GNS/ V /2022 Kepada

Lampiran - Yth. Catering Dini
Perihal Pesanan Barang di -
Tempat

Dengan hormat
Mohon bantuannya untuk menyediakan konsumsi dalam rangka tes kebugaran bagi calon jamaah haji di
Halaman kantor camat gunungsari.Program upaya kesehatan masyarakat. Kegiatan penyediaan biaya
Operasional dan pemeliharaan. Bulan Mei 2022, dengan perincian terlampir
Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

NO NAMA BARANG JML SATUAN KETERANGAN

1 Snack 20 kotak

Demikian surat pesanan ini dibuat dan atas kerjasamanya di sampaikan terimakasih

Gunungsari, 2022
Yang menerima pesanan Yang memesan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

= = Siril Hayati,Amd.Kep
NIP. 198610062010012025

Barang-barang diterima baik,

Pengurus Barang

Firman Hadi
NIP. 19830502 200901 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari,
Kabupaten Lombok Barat, Kode Pos : 83351 Telp. (0370)633503 , E-mail : gunungsari177@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : 413 / B.2.12 /SPPD/UPT PKM GNS/ V / 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Gunungsari

2 Nama Pegawai yang diperintahkan perjalanan dinas Ns. Syamsul Munir ,S.Kep

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk.I - III/b

b. Jabatan / Instansi b. Staf UPT Puskesmas Gunungsari
4 Maksud Perjalanan Dinas Tes kebugaran bagi calon jamaah haji
5 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunungsari
b. Tempat tujuan b. Halaman kantor camat gunungsari

6 Alat angkutan yang dipergunakan kendaraan bermotor

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 28 Mei 2022
8 Pengikut : N a m a Tanggal Lahir/Umur Keterangan
1. Ns. Raehanun Helmiah, S.Kep
2. Hilman Said, Amd.Kep
3. -
4. -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunungsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.02.0043.5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan lain-lain No.

Dikeluarkan di : Gunungsari
Pada tanggal : 28 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Gunungsari
Kabupaten Lombok Barat

Ns. H.L Wirawan Srigede,S.Kep

NIP : 196804211989031011
 Berangkat dari tempat
Kedudukan : UPT Puskesmas Gunungsari
Pada tanggal : 28 Mei 2022
Ke : Halaman kantor camat gunungsari

Kepala UPT Puskesmas Gunungsari

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Ns.H.L Wirawan Srigede,S.Kep

NIP. 196804211989031011

I. Tiba di : Halaman kantor camat gunungsari Berangkat dari : Halaman kantor camat gunungsari
Pada Tanggal : 28 Mei 2022 Ke : UPT Puskesmas Gunungsari
Pada Tanggal : 28 Mei 2022

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( _______________________________) ( _______________________________)
NIP : . NIP : .

IV. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Gunungsari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 28 Mei 2022 kepentingan jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Gunungsari Kepala UPT Puskesmas Gunungsari

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Ns.H.L Wirawan Srigede,S.Kep Ns.H.L Wirawan Srigede,S.Kep

NIP. 196804211989031011 NIP. 196804211989031011
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kelupaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No.70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari,
Kabupaten Lombok Barat ,Kode Pos : 83351 Telp. (0370)633503 , E-mail : gunungsari177@gmail.com

SURAT TUGAS ( ST )
Nomor : 413 / B.2.12 / ST/ UPT.PKM.GNS / V / 2022

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor : 32 Tahun 2021 tanggal : 14 Juni 2021 tentang
Standar Harga Satuan Pemerintah Kabupaten Lombok Barat Tahun 2022, dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA PETUGAS TANGGAL KEGIATAN LOKASI

1 Ns. Syamsul Munir.S.kep 28 Mei 2022 Halaman kantor camat gunung sari

2 Hilman Said, Amd.Kep 28 Mei 2022 Halaman kantor camat gunung sari

3 Ns. Raehanun Helmiah S.Kep 28 Mei 2022 Halaman kantor camat gunung sari

Uraian Tugas : Tes keburan calon jamaah haji

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Gunungsari, 28 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Gunungsari

Ns. H. L. Wirawan Srigede, S. Kep

NIP. 19680421 198903 1 011
Daftar Hadir : Peserta dan petugas tes kebugaran calon jamaah haji di halaman kantor camat gunungsari
Gunungsari wilayah kerja gunungsari program upaya kesehatan masyarakat. Kegiatan
Penyedian biaya operasional dan pemeliharaan Bulan : Mei 2022
Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 RUKYAH Apit aik guntur macan 1

2 RIFAI Gunung sari / Taman sari 2
3 FATIMAH Kapek atas 3
4 JUNAEDI Kekait Taebah 4
5 KHAERATUN NISAK Kekait Taebah 5
6 SALMIATI Btn. Gunung sari 6
7 AHMAD HUSAIN Btn. Gunung sari 7
8 SALMIAH Perempung Timur 8
9 IRFAN Perempung Timur 9
10 MUHAMMAD Lendang Bajur 10
11 ZUBAEDAH Lendang Bajur 11
12 SARAH ULAN Limbungan Utara 12
13 SALMAH Guntur Macan 13
14 Ns.H.L. WIRAWAN SRIGEDE.S.Kep Kepala UPT puskesmas gunung sa 14
15 DR.BQ. QUDRATINI FITRIANA Staf puskesmas gunung sari 15
16 Ns.SYAMSUL MUNIR.S.Kep Staf puskesmas gunung sari 16
17 BQ.LINA ROSIANA S.Si Staf puskesmas gunung sari 17
18 Ns. RAEHANUN HILMIAH S.Kep Staf puskesmas gunung sari 18
19 EKA AYU PURNIAWAN AMD.Kep Staf puskesmas gunung sari 19
20 HILMAN SAID AMD.Kep Staf puskesmas gunung sari 20

Mengetahui/menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Gunungsari

= Ns. H.L. Wirawan Srigede, S.Kep

NIP. 19680421 198903 1 011
 Sub.Unit : 1.02.0.00.0.00.02.0043
No. Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :

K W I T A N S I
TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Gunungsari
Gunungsari Kabupaten Lombok Barat

UANG SEBANYAK : === Tiga Ratus Ribu Rupiah ===

UNTUK PEMBAYARA: Biaya makan minum dalam rangka tes kebugaran bagi calon jamaah haji di wilayah
kerja UPT Puskesmas Gunungsari pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan. Bulan Mei 2022
dengan perincian terlampir.
Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

Terbilang : Rp 300.000,-

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Gunungsari, 2022
Kepala UPT Puskesmas Gunungsari Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima uang

=Ns. H.L.Wirawan Srigede, S.Kep. =' = Febriany Mastira, S.Si = '= Yuniati =
NIP. 19680421 198903 1 011 NIP 19840223 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No. 70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari
Kabupaten Lombok Barat Kode Pos 83351 Telp. (0370) 633503, E-mai : gunungsari177@gmail.com

Nomor / A.3.2/PB/UPT PKM GNS/ V /2022 Kepada

Lampiran - Yth. Toko Kunfaya
Perihal Pesanan Barang di -
Tempat

Dengan hormat
Mohon bantuannya untuk menyediakan bahan kontak dalam rangka tes kebugaran bagi calon jamaah haji di
Halaman kantor camat gunungsari.Program upaya kesehatan masyarakat. Kegiatan penyediaan biaya
Operasional dan pemeliharaan. Bulan Mei 2022, dengan perincian terlampir
Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

NO NAMA BARANG JML SATUAN KETERANGAN

1 Spanduk 3 Buah

Demikian surat pesanan ini dibuat dan atas kerjasamanya di sampaikan terimakasih

Gunungsari, 2022
Yang menerima pesanan Yang memesan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

= = Siril Hayati,Amd.Kep
NIP. 198610062010012025

Barang-barang diterima baik,

Pengurus Barang

Firman Hadi
NIP. 19830502 200901 1 014
 Sub.Unit : 1.02.0.00.0.00.02.0043
No. Rekening : 5.1.02.01.01.0039
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :

K W I T A N S I

TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Gunungsari
Gunungsari Kabupaten Lombok Barat

UANG SEBANYAK : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===

UNTUK PEMBAYARAN: Biaya bahan kontak dalam rangka tes kebugaran bagi calon jamaah haji di wilayah
kerja UPT Puskesmas Gunungsari pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan. Bulan Mei 2022
dengan perincian terlampir.
Sumber Dana : DAK NF - BOK PUSKESMAS

Terbilang : Rp 150.000,-

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Gunungsari, 2022
Kepala UPT Puskesmas Gunungsari Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima uang

=Ns. H.L.Wirawan Srigede, S.Kep. =' = Febriany Mastira, S.Si = '= Dedy Suriyadi =
NIP. 19680421 198903 1 011 NIP 19840223 200801 2 005