No. Kode Rekening : 1.02.02.2.02.02.5.1.01.03.06.

0001
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : === Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah ===

Guna pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Sumberjambe
Tanggal : 1,2,4 Juni 2021
Nomor : 893 / …………. / 311.41 / 2021
Untuk melaksanakan rujukan bumil resti pada tanggal 1,2,4 Juni 2021 ke
RSD Kalisat

Terbilang : Rp. 255.000,-

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD : No. 094 / ……………… / 311. 41/ 2021 Tanggal : 1,2,4 Juni 2021
Perincian
No. VOL Satuan Jumlah
Biaya
1. Uang Makan 3 OH Rp. 30.000,- Rp. 90.000,-
2. Uang Saku 3 OH Rp. 55.000,- Rp 165.000,-
JUMLAH Rp. 85.000,- Rp. 255.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Jember ,4 Juni 2021

Yang Menerima

CICIK PANGLIPURWATI, Amd. Keb RAESA NASYETH EMRELLA, Amd. Keb

NIP. 19710404 199102 2 003

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Plt Kepala Puskesmas Sumberjambe
Sumberjambe

SUHARYATIK drg. ADE KUSMANINGSIH

NIP. 19780620 201412 2 002 NIP. 19800211 200801 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERJAMBE
Alamat : Jl Cendrawasih no 2, Cumedak, Sumberjambe, Jember
Kode Pos 68195

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 893/ /311.41/2021

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

Nama : Raesa Nasyeth Emrella, Amd.keb

NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan : Bidan

UNTUK : Melaksanakan rujukan bumil a.n. Ny Rita Novi Sinta, Ny. Siti Fatimah, dan
Ny. Risdatul pada tanggal 1, 2, 4 Juni 2021 di RSD Kalisat

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 4 Juni 2021
Plt. KEPALA PUSKESMAS
SUMBERJAMBE

drg. ADE KUSMANINGSIH

NIP. 19800211 200801 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERJAMBE
Alamat : Jl. Cendrawasih no 2 Cumedak, Sumberjambe, Jember
Nomor : 094/ /311.41/2021
Lembar ke :1
I. Berangkat dari : Puskesmas Sumberjambe
(Tempat Kedudukan)
Ke : RSD Kalisat
Pada Tanggal : 1, 2, 4 Juni 2021
Plt Kepala Puskesmas Sumberjambe

( drg. ADE KUSMANINGSIH )

NIP. 19800211 200801 2 015
II. Tiba di : RSD Kalisat Berangkat dari : Puskesmas Sumberjambe
Pada Tanggal : 1, 2, 4 Juni 2021 (Tempat Kedudukan)
Kepala : ................................ Ke : RSD Kalisat
Pada Tanggal : 1, 2, 4 Juni 2021

( Fitriana Aisyah, S.Tr.Keb) ( Fitriana Aisyah, S.Tr.Keb)

NIP. ………………………………… NIP. ………………………………………..

III. Tiba di : Puskesmas Sumberjambe Berangkat dari : Desa Rowosari

Pada Tanggal : 22 Maret 2017 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Puskesmas Sumberjambe Ke : Puskesmas Sumberjambe
Pada Tanggal : 22 Maret 2017
Kepala Desa Rowo ..........
.............................................

IV. Tiba di : Puskesmas Sumberjambe Berangkat dari : Desa Rowosari

Pada Tanggal : 22 Maret 2017 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Puskesmas Sumberjambe Ke : Puskesmas Sumberjambe
Pada Tanggal : 22 Maret 2017
Kepala De ...............
N...........................................
V. Tiba di : Puskesmas Sumberjambe Berangkat dari : Desa Rowosari
Pada Tanggal : 22 Maret 2017 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Puskesmas Sumberjambe Ke : Puskesmas Sumberjambe
Pada Tanggal : 22 Maret 2017
Kepala Desa Rowosari
.....................................................................
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Sumberjambe Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 1,2,4 Juni 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : Puskesmas sumberjambe kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Plt Kepala Puskesmas Sumberjambe

( drg. ADE KUSMANINGSIH ) ( drg. ADE KUSMANINGSIH )

NIP. 19800211 200801 2 015 NIP. 19800211 200801 2 015

VII. Catatan Lain-lain

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERJAMBE
Alamat : Jl. Cendrawasih no 2 Cumedak, Sumberjambe, Jember

Nomor : 094/ /311.41/2021

Lembar ke :2

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt Kepala Puskesmas Sumberjambe

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Raesa Nasyeth Emrella, Amd.Keb / NIP. -

3. a. Pangkat dan Golongan a. ………………..

b. Jabatan / Instansi b. Bidan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Mendampingi Ny Tauliyatul, Ny.Siti Ulfatul dan Ny.

Mahsusilowati ke RSD Kalisat
5. Alat angkutan yang dipergunakan Ambulan Desa

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sumberjambe

b. Tempat Tujuan b. RSD Kalisat

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 1, 2, 4 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 1, 2, 4 Juni 2021

8. Pembebanan Anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. 1.02.02.2.02.02.5.1.01.03.06.0001
1.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.15.01

9. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Sumberjambe

Tanggal : 4 Juni 2021
Plt KEPALA PUSKESMAS SUMBERJAMBE
KABUPATEN JEMBER

( drg. ADE KUSMANINGSIH )

NIP. 19800211 200801 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERJAMBE
Jl. Cendrawasih no 2 Cumedak Sumberjambe Jember

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Nama : Raesa Nasyeth Emrella Amd.Keb

Pangkat / Golongan : ……..
Kantor / Satuan : Puskesmas sumberjambe
Tempat Tujuan : RSD Kalisat
Maksud Perjalanan : Melaksanakan rujukan bumil a.n. Ny Rita Novi Sinta, Ny. Siti Fatimah, dan Ny.
Risdatul pada tanggal 1, 2, 4 Juni 2021 di RSD Kalisat

.
Lama Perjalanan : 1 hari
Hasil Kunjungan : Ibu dengan Resiko Tinggi
Permasalahan : Ny Rita Novi Sinta dengan ibu hamil 10 bulan
Ny. Siti Fatimah dg ibu hamil dg hipertensi
Ny. Risdatul dg ibu hamil dg Abortus, Jarak kehamilan Terlalu dekat, Ganguan
Penglihatan

Tindak lanjut : Merujuk ke RSD Kalisat

Saran – saran : Memberi konseling kekeluarga untuk segera melengkapi persyaratan

administrasi.

Jember, 4 Juni 2021

Pelapor,

Raesa Nasyeth emrella, Amd. Keb