PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. DR. Soebandi No. 183 Mumbulsari Telp : (0331) 324636
Email. puskesmasmumbulsari@gmail.com
Kode Pos 68174

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 893 / …….… / 311.17 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Plt. Kepala UPT Puskesmas Mumbulsari

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : Winarsih, A.Md.Keb
NIP : 19850226 201705 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan :
Kegiatan Pembinaan Poskestren di PP. Ash – Sholihin Desa Mumbulsari
Pada Tanggal : 30 September 2021

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya dengan penuh tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : JEMBER
PADA TANGGAL : 29 September 2021

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS MUMBULSARI

drg. ZAINUL ARIFIN

NIP. 19670311 200604 1 014
 No. Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.1..0000.1.02.05.2.
01.01.5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : Seratus Ribu Rupiah
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Mumbulsari
Tanggal : 28 Juni 2021
Nomor : 893/ 3802 /311.17/2021
Dalam Rangka : Pembinaan Poskestren di PP. Ash – Sholihin
Pada Tanggal : 29 Juni 2021
Ke : Desa Mumbulsari

Terbilang : Rp 100.000,-

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD : No. 094/ 3803 /311.17/2021 Tanggal : 28 Juni 2021

NO PERINCIAN BIAYA VOL SATUAN JUMLAH

1 Transport 1 OH Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-
2 Uang Makan 1 OH Rp. 30.000,- Rp. 30.000,-

JUMLAH 1 OH Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

Mumbulsari, 30 September 2021

Bendahara Pengeluaran Pembantu Penerima

SRI WAHYUNI WINARSIH, A.Md.Keb

NIP. 19700710 200701 2 016 NIP. 19850226 201705 2 001

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPT Puskesmas Mumbulsari

Moch. Taufiq Hidayat, A.Md.Kep drg. ZAINUL ARIFIN

NIP. 19670629 198812 1 002 NIP. 19670311 200604 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAYANG
Alamat : Jl.Pahlawan No.32 Mayang
Jember
Kode Pos 68167
Nomor : 094/ /311.16/2021
Lembar ke :1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS MAYANG

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Widyastutik

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/II c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E

4. Maksud Perjalanan Dinas Refresing Kader

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum / Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mayang

b. Tempat Tujuan b. Balai Desa Tegalwaru

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 November 2021
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 26 November 2021

8. Pembebanan Anggaran APBD 2021

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. 1.02.0.00.0.00.1.0000.1.02.05.2.01.01.5.1.
02.04.01.0003

9. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : MAYANG

Tanggal : 26 November 2021

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MAYANG

dr. ABDUL ROUF

NIP. 19700410 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAYANG
Alamat : Jl. Pahlawan No. 32 Mayang
Jember
Kode Pos 68167
Nomor : 094/ /311.16/2021
Lembar ke :2
I. Berangkat dari : Puskesmas Mayang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Balai Desa Sumberkejayan
Pada Tanggal : 17 November 2021
Plt. Kepala Puskesmas Mayang

dr. ABDUL ROUF

NIP. 19700410 200212 1 004
II. Tiba di : Balai Desa Sumberkejayan Berangkat dari : Balai Desa Sumberkejayan
Pada Tanggal : 17 November 2021 Ke : Puskesmas Mayang
Kepala : Desa Sumberkejayan Pada Tanggal : 17 November 2021
Kepala : Desa Sumberkejayan

III. Tiba di : Balai Desa Sumberkejayan Berangkat dari : Balai Desa Sumberkejayan
Pada Tanggal : 18 November 2021 Ke : Puskesmas Mayang
Kepala : Desa Sumberkejayan Pada Tanggal : 18 November 2021
SumberkejayanDesa Sumberkejayan Kepala : Desa Sumberkejayan

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Puskesmas Mayang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 17 November 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : Puskesmas Mayang kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MAYANG Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MAYANG

dr. ABDUL ROUF dr. ABDUL ROUF

NIP. 19700410 200212 1 004 NIP. 19700410 200212 1 004
VII. Catatan Lain-Lain
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. DR. Soebandi No. 183 Mumbulsari Telp : (0331) 324636
Email. puskesmasmumbulsari@yahoo.co.id
Kode Pos 68174
Nomor : 094/ /311.17/2020
Lembar ke :2
I. Berangkat dari :Puskesmas Mumbulsari
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Kawangrejo
Pada Tanggal : 16,17,21,22 Oktober 2020
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MUMBULSARI

drg. ZAINUL ARIFIN

NIP. 19670311 200604 1 014
II. Tiba di : Desa Kawangrejo Berangkat dari : Desa Kawangrejo
Pada Tanggal : 12 September 2020 Ke : Puskesmas Mumbulsari
Kepala : Desa Kawangrejo Pada Tanggal : 12 September 2020
Kepala : Desa Kawangrejo

BEBET BUDIANTO, SH BEBET BUDIANTO, SH

III. Tiba di : Desa Kawangrejo Berangkat dari : Desa Kawangrejo
Pada Tanggal : 18 September 2020 Ke : Puskesmas Mumbulsari
Kepala : Desa Kawangrejo Pada Tanggal : 18 September 2020
Kepala : Desa Kawangrejo

BEBET BUDIANTO, SH BEBET BUDIANTO, SH

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Mumbulsari
Pada Tanggal : 16,17,21,22 Oktober 2020
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MUMBULSARI
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MUMBULSARI

drg. ZAINUL ARIFIN

NIP. 19670311 200604 1 014 drg. ZAINUL ARIFIN
NIP. 19670311 200604 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. DR. Soebandi No. 183 Mumbulsari – Jember Telp : (0331) 324636
Kode Pos 68174

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1.Nama Petugas :…………………………………

2. Pangkat/Golongan :…………………………………
3. Kantor/Satuan Kerja :…………………………………
4. Tempat Tujuan :…………………………………
5. Maksud Perjalanan :…………………………………
6. Lama Pejalanan :…………………………………
7. Hasil Kunjungan :…………………………………

8. Permasalahan :

9. Penyelesaian :

10. Saran.
:

Mumbulsari ,…………………….
P e l a p o r,

……………….……
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y
AD
HA R M A
P RA J
A
M
U KT I

PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. DR. Soebandi No. 183 Mumbulsari – Jember Telp : (0331) 324636
Kode Pos 68174

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1. Nama Petugas : Rini Setyawati

2. Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
3. Kantor/Satuan Kerja : Puskesmas Mumbulsari
4. Tempat Tujuan : Desa Kawangrejo
5. Maksud Perjalanan : Sweeping DOFU
6. Lama Pejalanan : 1 ( Satu ) Hari
7. Hasil Kunjungan :

8. Permasalahan :

9. Penyelesaian :

10. Saran.
:

Mumbulsari ,14 Maret 2020

P e l a p o r,

RINI SETYAWATI
NIP. 19686830 198812 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y
AD
HA R M A
P RA J
A
M
U KT I

PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. DR. Soebandi No. 183 Mumbulsari – Jember Telp : (0331) 324636
Kode Pos 68174

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1. Nama Petugas : Rini Setyawati

2. Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
3. Kantor/Satuan Kerja : Puskesmas Mumbulsari
4. Tempat Tujuan : Desa Kawangrejo
5. Maksud Perjalanan : Sweeping DOFU
6. Lama Pejalanan : 1 ( Satu ) Hari
7. Hasil Kunjungan :

8. Permasalahan :

9. Penyelesaian :

10. Saran.
:

Mumbulsari ,08,10,11,12,18 September 2020

P e l a p o r,

RINI SETYAWATI
NIP. 19686830 198812 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y
AD
HA R M A
P RA J
A
M
U KT I

PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. DR. Soebandi No. 183 Mumbulsari – Jember Telp : (0331) 324636
Kode Pos 68174

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1. Nama Petugas : ...............................................

2. Pangkat/Golongan : ...............................................
3. Kantor/Satuan Kerja : Puskesmas Mumbulsari
4. Tempat Tujuan : ...............................................
5. Maksud Perjalanan : ...............................................
6. Lama Pejalanan : 1 ( Satu ) Hari
7. Hasil Kunjungan :

8. Permasalahan :

9. Penyelesaian :

10. Saran.
:

Mumbulsari ,...............................
P e l a p o r,

...............................................
NIP/NRTT. ......................................