PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke :
Kode No : 094/
Nomor : 094/05/ /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah drg. Hanifah Hasna H. /NIP :19930527 201902 2 005
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tingkat I / III B
menurut PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Gigi
c. Tingkat menurut peraturan D
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kegiatan SCREENING DM Di Desa
0
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Desa Jatimulya
0
7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga ) hari
b. Tanggal berangkat 13,15,16 November 2021
c. Tanggal harus kembali 13,15,16 November 2021
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.05.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 02 November 2021

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
Totok Sugiarto, S.Si, Apt
NIP: 19700605 200501 1 021
I SPD No. : 094/ 05/ 923 /2022
Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
SDN Lebaksiu Lor 01, SDN
Lebaksiu Kidul 04, SDN
Lebaksiu Kidul 03

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ari Dwi Cahyani, SKM,M.Kes

NIP. 19670831 199002 2 003
II Tiba di : SDN Lebaksiu Lor 01 Berangkat dari : SDN Lebaksiu Lor 01
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal :

III Tiba di : SDN Lebaksiu Kidul 04 Berangkat dari : SDN Lebaksiu Kidul 04
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal :

V. V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lebaksiu

Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat pembuat komitmen

dr. SA. Muraeny

NIP. 19690526 200312 2 001
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
Alamat : Jl.Bukit Sitanjung No 44 Lebaksiu No telp (0283) 3466776

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lebaksiu

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, dengan ini menugaskan kepada :

1 Nama : Indah Mahmudah

NIP / NRPTT : 19790110 200701 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/III b
Jabatan : Perawat

2. Nama : Lina Puji Priani

NIP / NRPTT :
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Perawat

3. Nama : Lismawati
NIP / NRPTT :
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Perawat

Selama : 4 ( Empat ) hari Kerja

Tanggal 10, 11, 12, 13 Agustus
Pelaksanaan : 2022
Lokasi : Desa Jatimulya

Demikian Surat Tugas Ini untuk dapat di laksanakan dengan penuh tanggung jawab

Lebaksiu, 08 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Lebaksiu Lebaksiu
Kabupaten Tegal

R Siti Iva Rifda Ch. S.ST, MM

NIP : 19690320 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / 591 / 2021

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Lebaksiu

Nomor : 800 / 05/ 652 / 2021 Tanggal : 2 September 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal,
dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : drg. Hanifah Hasna Huda

NIP : 19930527 201902 2005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III B
Jabatan : Dokter Giigi

3. Nama : Sri Rojab Probowati

NIP : 19800603 200604 2 009
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Perawat Gigi

Untuk Dinas : Pemantauan Kesehatan Gigi Ibu Hamil Di Posyandu

Dalam Rangka Pencegahan Stunting
Selama : Delapan ( 8 ) hari
4,6,7,8,9,11,13, 21 September 2021
Tanggal
Pelaksanaan :
Lokasi Desa Lebaksiu Lor, Desa Dukuhlo, Desa Timbangreja, Desa Kajen,
Desa Yamansari, Desa Kesuben, Desa Jatimulya, Desa Lebaksiu Kidul.

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Slawi, 3 September 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tegal

Dr. Hendadi Setiaji, M Kes

NIP : 19630530 199011 1 001
 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal
Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
Tanggal : Oktober 2022
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN
Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Nomor
: 800/ 05/ / 2022 Tanggal : Oktober 2022 bersama ini kami laporkan hasil Kegiatan
Petugas Puskesmas Lebaksiu dalam rangka pelaksanaan kegiatan pendampingan ibu hamil ke
SPOG sebagai berikut :

1. Identitas
Nama =
Umur =
Alamat =
Umur Kehamilan =

2. Keluhan / Alasan ke SPOG =

3. Hasil Konsultasi =

Lebaksiu, Oktober 2022

Yang melaporkan

1. Lutfi Amaliyah …………………..

2. Ayu Eka Lestari …………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI
LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAKSANAAN SIKAT GIGI MASAL DI TK/PAUD
PUSKESMAS LEBAKSIU
I. Hari .= Senin
II. Tanggal .= 5 September 2022
III. Peserta .= 30 anak
IV. Tempat .= KB Ceria Yamansari
V. Waktu .= Jam 08.00 s/d selesai
VI. Hasil Kegiatan .=
1. Penyuluhan tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut
2. Demo tentang cara menggosok gigi dan mulut yang benar
Cara menggosokpegang
gigi yang benar
sikat sebagai berikut
gigi senyaman : oleskan pasta gigi sebesar biji
mungkin,
a. jagung/kacang
jagung/ biji kacang
b. sikat atau sapukan sikat gigi ke depan secara
bagian gigi naik
kananturun dan pelan-pelan
kemudian gigi kiri dengan
c. cara
gerakan naik turun dari atas ke bawah atau dengan gerakan memutar/
membulat
sikat atau sapukan sikat gigi ke bagian gigi geraham rahang atas dan
d. bawah
dengan gerakan maju mundur
e. sikat atau sapukan sikat gigi ke bagian gigi bagian dalam atas dan bawah
bagian dalam atas dengan gerakan dari atas ke bawah dan bagian dalam ba
dengan gerakan
sikat atau sapukan seperti
sikat mencongkel
gigi ke bagian lidah dan langit-langit lidah serta
f. bagian pipi
samping kanan dan
dalam menyikat gigi kiri dengangunakan
sebaiknya pelan-pelan
sikat gigi yang berbulu lembut,
g. tangkai
lurus,kepala sikat kecil agar dapat menjangkau seluruh permukaan gigi dan
jangan
dengan tekanan
simpan sikat gigi yang kerasyang
di tempat karena dapat
bersih mengikis
untuk email dan
menghindari sikatgusi.
yang
h. terinfeksi
bakteri luar. Ganti sikat gigi setiap 3 bulan sekali. Gunakan sikat gigi untuk
satu
orang dan jangan bergantian karena dapat menyebabkan perpindahan
bakteri
dari orang satu ke orang yang lainnya.

3. Praktek sikat gigi masal yang dibimbing oleh petugas kesehatan dan didampingi oleh
guru kelas

Yamansari, 5 September 2022

Petugas

1. Sri Rojab P …………………

2. Yahdiyani Robbi ……………….
 LAPORAN KEGIATAN OPERASIONAL PENDAMPINGAN IBU HAMIL DI DESA
PENDAMPING KELUARGA TIM ………………………………..
DESA : ………………………………………..

JUMLAH
IDENTITAS ALAMAT KONDISI FISIK BUMIL
ANAK RENCANA TANGGAL TANDA
NO USIA PEMAKAIAN MATERI PELAKSANAAN TANGAN
KEHAMILAN KONTRASEPSI PENDAMPING PENDAMPING SASARAN
NAMA USIA NIK NO HP RT RW L P LILA TD HB TB BB

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TANDA TERIMA UANG : PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nama Kegiatan : Operasional Kesehatan
Lampiran SPD nomor : 094/ 05 / 949 / 2021
Tanggal : 02 November 2021
Tanggal Pelaksanaan : 3,4,5,6,8,9,10,11 November 2021
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.05.5.1.02.04.01.0003

No. Nama Petugas Gol Lokasi Jml hr Biaya satuan Jumlah tanda tangan

1 drg Hanifah H. III B Lebaksiu Lor,dll 8 Rp 33,000 Rp 264,000 1. ...................

2 Sri Rojab P. III C Lebaksiu Lor,dll 8 Rp 33,000 Rp 264,000 2. ...................

Jumlah Rp 528,000
( lima ratus dua puluh delapan ribu rupiah )

Slawi,

Bendahara
Pengeluaran Pembantu

Sapartinah S. Pratiwi, SE
NIP : 19660624 200701 2 022

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 528,000

Yang dibayarkan semula : Rp 528,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui :

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK PPKom

dr. SA. Muraeny Ari Dwi Cahyani, SKM,M.Kes Totok Sugiarto, S. Si, Apt.
NIP : 19690526 200312 2 001 NIP. 19670831 199002 2 003 NIP: 19700605 200501 1 021
19790110 200701 2 006
Penata Muda
Perawat

St Rosikha
19740921 200604 2 003
Penata Tk I/III d
Perawat
DAFTAR HADIR : PESERTA DALAM RANGKA BIMBINGAN SIKAT GIGI MASAL DI TK/PAUD
DI
KEGIATAN OPERASIONAL KESEHATAN
PUSKESMAS LEBAKSIU
TANGGAL : SEPTEMBER 2022

NO NAMA TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Lebaksiu,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Lebaksiu\
Kabupaten Tegal
Ari Dwi Cahyani, SKM. M.Kes
NIP. 19670831 199002 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
Alamat : Jl.Bukit Sitanjung No 44 Lebaksiu No telp (0283) 3466776

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lebaksiu

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, dengan ini menugaskan kepada :

1 Nama : Maslakha
NIP / NRPTT : 19851103 201704 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa

2. Nama : M Jenal Abidin

NIP / NRPTT : 12 01 048916
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Driver

Untuk Dinas : Pengambilan Logistik Imunisasi

Selama : Satu (1) Hari Kerja

Tanggal
Pelaksanaan : 13 Mei 2020
Lokasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Demikian Sutrat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

6 Lebaksiu, 11 Mei 2020

Kepala Puskesmas ..................
Lebaksiu
Kabupaten Tegal

Dr.Bambang Sungkono
NIP : 19620715 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2020

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Lebaksiu

Nomor : 800 / 05/ ............................... 2020 Tanggal : 11 Mei 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal,
dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Maslakha
NIP / NRPTT : 19851103 201704 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa

2. Nama : M. Jenal Abidin

NIP : 12 01 048916
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Driver

Untuk Dinas : Pengambilan Logistik Imunisasi

Selama : Satu (1) Hari Kerja

Tanggal
Pelaksanaan : 13 Mei 2020
Lokasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Slawi, 12 Mei 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tegal

Dr. Hendadi Setiaji, M Kes

NIP : 19630530 199011 1 001