Lampiran I Surat Kepala BKPSDM Kab.

Tegal
Nomor : 800/26/2542
Tanggal : 29 Agustus 2022

Daftar Nama Tenaga Non ASN Non Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU KAB. TEGAL

Data Eks THK -II* Tempat Lahir Pendidikan Terakhir Pengangkatan Pertama Unit Kerja

Tanggal Lahir Kode

No. NIK No. KK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Jenis Kelamin
(dd-mm-yyyy) Tanggal Awal Tanggal Akhir Pendidikan SK
Nomor Nama Nama Sekolah/ Tanggal Lulus Nomor Tanggal SK Nama Unit
Id Status Kode Id Kode Nama Pendidikan Nomor Ijasah Kode Nama Jabatan Kerja Kerja Kode Id
Peserta (Daerah Tk. 2) Perguruan Tinggi (dd-mm-yyyy) SK/SP/ST/Sket (dd-mm-yyyy) Kerja
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

A5EB03
E22000F
74/UII-S1/I/ UNIVERSITAS ff80808134d1aba0 UPTD
1 6A0E04 TEGAL
3328062412930003 3328012303210008 - - WILDAN RIZKI PRATAMA
0640A0
24-12-93 L 5101201 S-1 AKUNTANSI 2/EA/ ISLAM INDONESIA 04-10-17 4220187 STAF AKUNTANSI 800/060/II/2019 11-02-19 13-02-19 31-12-19 0134e56a4e337b1 Puskesmas 5101201
59964/2017 YOGYAKARTA 5 Lebaksiu
40252A
D

A5EB03
E22000F S-1 KESEHATAN
ff80808134d1aba0 UPTD
2 6A0E04 TEGAL MASYARAKAT 13201202100 UNIVERSITAS EPIDEMIOLOG
3328110805990005 3328112402086906 - - AFIF IRFAN HERLAMBANG
0640A0
08-05-99 L 5193534
JURUSAN 0353
27-07-21 3031023
KESEHATAN
4706 TAHUN 2022 03-01-22 03-01-22 31-12-22 0134e56a4e337b1 Puskesmas 5100560
PEKALONGAN
5 Lebaksiu
40252A EPIDEMIOLOGI
D

4
5
6
7
8

Catatan:
*) Diisi hanya untuk Tenaga Eks THK-II
PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
Keterangan pengisian :
1 Nomor urut.
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2.
3 Nomor KK tenaga non ASN atau eks THK2.
4 Nomor peserta eks THK 2 yang dimiliki pada tahun 2013. Format: 6407XXXXXXXX R. SITI IVA RIFDA CHOMSIYAH, S.ST., M.M
5 Id Status eks THK-II sesuai dengan kondisi eks THK-II saat ini. Menggunakan tabel KODE STATUS_THK2 (https://bit.ly/tabel_referensibaru). NIP. 19690320 198903 2 006
6 Nama lengkap tanpa gelar.
7 Kode Id lokasi tempat lahir setingkat kab/kota. Menggunakan tabel KODE LOKASI (https://bit.ly/tabel_referensibaru).
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota. Diisi nama lokasi sesuai dengan kode lokasi pada no. 7.
9 Tanggal lahir sesuai dengan format text dd-mm-yyyy.
10 Jenis kelamin dengan format Laki-laki = 1 atau Perempuan = 2.
11 Kode pendidikan dan jurusan terakhir/saat ini. Menggunakan tabel KODE PENDIDIKAN (https://bit.ly/tabel_referensibaru).
12 Nama pendidikan dan jurusan terakhir/saat ini. Diisi nama pendidikan dan jurusan sesuai dengan kode pendidikan pada no. 11.
13 Nomor ijasah pendidikan terakhir/saat ini.
14 Nama sekolah/perguruan tinggi pendidikan terakhir/saat ini.
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir/saat ini (sesuai dengan nomor ijasah yang digunakan). Tanggal sesuai dengan format text dd-mm-yyyy.
16 Kode jabatan pengangkatan pertama. Menggunakan tabel KODE JABATAN (https://bit.ly/tabel_referensibaru).
17 Nama jabatan pengangkatan pertama. Diisi nama jabatan terakhir sesuai dengan kode jabatan terakhir pada no. 16.
18 Nomor SK jabatan pengangkatan pertama.
19 Tanggal tanda tangan pada SK pengangkatan pertama. Tanggal sesuai dengan format text dd-mm-yyyy.
20 Tanggal awal kerja jabatan sesuai SK pengangkatan pertama. Tanggal sesuai dengan format text dd-mm-yyyy.
21 Tanggal akhir kerja jabatan sesuai SK pengangkatan pertama. Tanggal sesuai dengan format text dd-mm-yyyy.
22 Kode Id Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir/saat ini). Menggunakan tabel KODE UNOR (https://bit.ly/tabel_referensibaru).
23 Nama kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir/saat ini). Diisi nama unit kerja sesuai dengan Kode Id pada no. 22
24 Kode pendidikan dan jurusan sesuai dengan SK. Menggunakan tabel KODE PENDIDIKAN (https://bit.ly/tabel_referensibaru).
25 Kode Id Penandatangan SK pertama. Menggunakan tabel KODE JENIS_TTD (https://bit.ly/tabel_referensibaru).
26 Nama Penandatangan SK pertama. Diisi Nama Penandatangan SK sesuai dengan Kode Id pada no. 25.
uru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal

Penandatangan SK Pertama

Kode id Nama

25 26

3003 Kepala Puskesmas

1028 Kepala Dinas