LAMPIRAN IV

NOMOR : KPG/977-Pengadaan/2022
TANGGAL : 25 Agustus
HAL : Pendataan Pegawai Non-ASN

Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah

Nama Instansi : UPTD SDN 2 SUKASARI

Data EKS THK-II* Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

Nama Lengkap (Tanpa Tanggal Lahir (dd- Jenis Kelamin

No NIK No KK Nama (Daerah Nama Sekolah / Tanggal Lulus Tanggal SK (dd- Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja (dd-
Nomor Peserta Status Gelar) Kode mm-yyyy) (P/L) Kode Nama Nomor Ijazah Kode Nama Nomor SK
Tingkat 2) Perguruan Tinggi (dd-mm-yyyy) mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Pendidikan Universitas 09/SD-45/
1 3214157007870001 3214153004190001 Kawin Refi Herfiawati 3278000000 Tasikmalaya 30-07-1987 P 5110120 Matematika 10/05/3372 Pasundan 03-04-2010 1002006 GURU KELAS VII/2007 18-07-2007 18-07-2007 31-12-2022
2 Kawin Ahmad Salman Farisi 3214000000 Purwakarta 28-09-1991 L 5110852 1002006
ILMU CA109003/320202135 Universitas 088/SD.045/
3 3214156103930007 3214133005180005 Kawin Fitriani 3214000000 Purwakarta 21-03-1993 P 5101577 15-09-2020 1002006 GURU KELAS 15-07-2013 16-07-2013 31-12-2022
PERPUSTAKAAN 72 Terbuka SK/VIII/2013

Nama Kepala Perangkat Daerah

NIP.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN PURWAKARTA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BS rE), Badan Siber dan Sandi Negara
: KPG/977-Pengadaan/2022
: 25 Agustus
: Pendataan Pegawai Non-ASN

Unit Kerja

22
UPTD SDN 2 SUKASARI
UPTD SDN 2 SUKASARI
UPTD SDN 2 SUKASARI
 LAMPIRAN V
cc : KPG/977-Pengadaan/2022
TANGGAL : 25 Agustus
HAL : Pendataan Pegawai Non-ASN

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS-THK-II

Nama Instansi : UPTD SDN 2 SUKASARI

Tanggal Sk Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan Pembayaran

No NIK Nomor SK Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) Kode Nama (APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
421.2/08/SD.045/GTT/I/ Pemerintah Kabupaten
1 3214156103930007 2022 04-01-2022 04-01-2023 31-12-2022 Purwakarta UPTD SDN 2 SUKASARI 1002006 GURU KELAS Kepala Sekolah APBD

421.2/08/SD.045/GTT/I/ Pemerintah Kabupaten

2 3214156103930007 2021 04-01-2021 04-01-2021 31-12-2021 Purwakarta UPTD SDN 2 SUKASARI 1002006 GURU KELAS Kepala Sekolah APBD

421.2/08/SD.045/GTT/I/ Pemerintah Kabupaten

3 3214156103930007 04-01-2020 04-01-2020 31-12-2020 UPTD SDN 2 SUKASARI 1002006 GURU KELAS Kepala Sekolah APBD
2020 Purwakarta
002a.001/SD.045/ Pemerintah Kabupaten
4 3214156103930007 04-01-2020 04-01-2020 31-01-2020 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Kepala Sekolah APBD
PTT.Perpus/I/2020 Purwakarta
002.002/SD.045/GTT/I/ Pemerintah Kabupaten
5 3214156103930007 04-01-2019 04-01-2019 31-12-2019 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Kepala Sekolah APBD
2019 Purwakarta
002a.001/SD.045/ Pemerintah Kabupaten
6 3214156103930007 04-01-2018 04-01-2018 31-12-2018 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Kepala Sekolah APBD
PTT.Perpus/I/2018 Purwakarta
002a.001/SD.045/ Pemerintah Kabupaten
7 3214156103930007 06-01-2017 06-01-2016 31-12-2016 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Kepala Sekolah APBD
PTT.Perpus/I/2017 Purwakarta
083/SD.045/ Pemerintah Kabupaten
3214156103930007 PUSTAKAWAN/I/2016 02-01-2016 02-01-2016 31-12-2016 Purwakarta UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Kepala Sekolah APBD
8
076/03/SD.045/ Pemerintah Kabupaten
3214156103930007 02-01-2015 02-01-2015 31-12-2015 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Kepala Sekolah APBD
9 PUSTAKAWAN/I/2015 Purwakarta
008/SD.045/ Pemerintah Kabupaten
3214156103930007 02-01-2014 02-01-2014 31-12-2014 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Kepala Sekolah APBD
10 PUSTAKAWAN/I/2014 Purwakarta
Pemerintah Kabupaten
3214156103930007 088/SD.045/SK/VIII/2013 15-07-2013 15-07-2013 31-01-2013 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Kepala Sekolah APBD
11 Purwakarta
Pemerintah Kabupaten
3214156103930007 424/Kep.82-DISDIK/2022 04-01-2022 04-01-2022 31-12-2022 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Bupati Purwakarta APBD
12 Purwakarta
814-1/Kep.100-DISDIK/ Pemerintah Kabupaten
3214156103930007 03-01-2019 04-01-2019 31-12-2019 UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Bupati Purwakarta APBD
13 2019 Purwakarta
814-1/Kep.866-DISDIK/ Pemerintah Kabupaten
3214156103930007 2017 29-12-2017 29-12-2018 29-12-2009 Purwakarta UPTD SDN 2 SUKASARI 4001217 PUSTAKAWAN Bupati Purwakarta APBD
14

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Kepala Perangkat Daerah
Setiap baris WAJIB dipersiapkan dokumen BUKTI PEMBAYARAN HONORARIUM dengan mekanisme pengadaan langsung yang berasal dari APBD,

dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Nama Kepala Perangkat Daerah

Nomor urut
 NIK tenaga non ASN atau eks THK2 NIP.
Nomor Sk jabatan pada riwayat tersebut
Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
Instansi penempatan pada riwayat tersebut PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut KABUPATEN PURWAKARTA
Kode jabatan pada riwayat tersebut
Nama jabatan pada riwayat tersebut
Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga
A.
B.

Keterangan pengisian :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BS rE), Badan Siber dan Sandi Negara