Lampiran I

Tanggal : 22 Juli 2022

Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah
Nama Instansi : UPT PUSKESMAS MANDOMAI
Data EKS THK-II* Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR
Tanggal Jenis Tanggal Tanggal
No NIK No KK Nama Lengkap (Tanpa TANGGAL Tanggal SK UNIT KERJA
Nomor Nama (Daerah Lahir (dd- Kelamin NAMA SEKOLAH/ PERGURUAN Awal Kerja Akhir Kerja
Status Gelar) Kode KODE NAMA NOMOR IJAZAH LULUS (dd- KODE NAMA Nomor SK (dd-mm-
Peserta Tingkat 2) mm-yyyy) (P/L) TINGGI (dd-mm- (dd-mm-
mm-yyyy) yyyy)
yyyy) yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 3510036504900001 6203051511170002 EVY SAFITRI LAMPUNG TENGAH 4/25/1990 P S.1 KEPERAWATAN NERS 131/IKP/Ns/2014 STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
24/05/2014 9/1/2015
2 6203012001940007 6203012007110020 YUNANDO KUALA KAPUAS 1/20/1994 L D.3 KEPERAWATAN 092/APK/2014 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
01/10/2014 9/1/2015
3 6203012306900002 6203012410160007 MUHAMMAD HIDAYAT PALANGKA RAYA 6/23/1990 L D,3 REKAM MEDIS 0096/113-071/D3/14 STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU PEREKAM MEDIS 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
15/09/2014 9/1/2015
4 6203014706960007 6203052006190001 NOVI ARIANI KUALA KAPUAS 6/7/1996 P D.3 KEPERAWATAN 052/ APK/2017 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
08/09/2017 1/1/2018
5 6203015206940002 6203012402210005 NESTI HANDAYANI KUALA KAPUAS 6/12/1994 P D.3 KEPERAWATAN 043/APK/2015 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
18/08/2015 02/01/2017
AKADEMI KEPERAWATAN SUAKA INSAN
6 6203015710860006 6203011404160003 MEGA SARI KUALA KAPUAS 10/17/1986 P D.3 KEPERAWATAN 020/2007
BANJARMASIN
PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
23/07/2007 02/01/2017
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
7 6203016901900003 6203051307180002 EKY RIADIARTY KUALA KAPUAS 1/29/1990 P D.3 ANALIS KESEHATAN 12.15098
PALANGKA RAYA
ANALIS KESEHATAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
31/07/2012 02/01/2017
AKADEMI KEBIDANAN BETANG ASI RAYA
8 6203017007940002 6203010111110013 JULIANTI MILKA PENDA KATAPI 7/30/1994 P D.3 KEBIDANAN 027/J-7/BAR/2015
PALANGKA RAYA
BIDAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
17/10/2015 1/1/2018
AKADEMI KEBIDANAN BETANG ASI RAYA
9 6203044302930001 6203050401190001 MIRNAWATI WARNA SARI 2/3/1993 P D.3 KEBIDANAN 062/J-6/BAR/2014
PALANGKA RAYA
BIDAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
11/09/2014 02/01/2017
10 6203050206980004 6203052901090023 SALDI PENDA KATAPI 6/2/1998 L D.3 KEPERAWATAN 144012020000305 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
11/08/2020 1/4/2021
11 6203050903910004 6203052006190001 AKHMAD RAFII PENDA KATAPI 3/9/1992 L D.3 KEPERAWATAN 005/2013 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
02/08/2013 9/1/2015
12 6203052010920004 6203050305100002 JEFFRY DANNY MANDOMAI 10/20/1992 L D.3 KEPERAWATAN 032/APK/2014 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
01/10/2014 9/1/2015
13 6203052112920001 6203051911080009 HERDYSHON TALEKUNG PUNEI 12/21/1992 L D.3 KEPERAWATAN 034/2013 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
02/08/2013 9/1/2015
14 6203052206910001 6203053110140002 SUKMA RAGA PENDA KATAPI 6/22/1991 L D.3 KEPERAWATAN 083/Apk/2014 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
01/10/2014 9/1/2015
15 6203054207920002 6203050405200006 BAHJAH MANDOMAI 7/2/1992 P S.1 KEPERAWATAN NERS A.031/NERS/2013 STIKES MUHAMMADIYAH BANJARMASIN 27/07/2013 PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
9/1/2015
16 6203052503990002 6203050212080330 ANDRIANUR PENDA KATAPI 3/25/1999 L D.3 KEPERAWATAN 144012020000053 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
11/08/2020 1/4/2021
17 6203052511960001 6203050305100002 JERICHO CHRISTANTO PENDA KATAPI 11/25/1996 L D.3 KEPERAWATAN 044/APK/2017 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
08/09/2017 1/4/2021
18 6203054102970005 6203050301120011 NURMALA PULAU TELO 1/31/1997 P D.3 KEPERAWATAN 044/APK/2018 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
10/09/2018 1/4/2021
19 6203054309950002 6203051402190002 ROSA AMELIA SEPTIANDITA MAHAJANDAU 9/3/1995 P D.3 KEBIDANAN 091/E.B/16.IV.0074 AKBID YAPKESBI BANJARBARU BIDAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
01/09/2016 02/01/2017
20 6203054505960001 6210012304200002 MEIDHA SINTA SUPUTRI ANJIR KALAMPAN 5/5/1996 P D.3 KEBIDANAN 1540100899 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA BIDAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
08/09/2017 1/1/2018
21 6203054511930003 6203051012200001 DEWI YANTY PANTAI 11/5/1993 P D.3 KEPERAWATAN 018/2013 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
02/08/2013 9/1/2015
22 6203054605980001 6203050504190001 NABILLA SAKA TAMIANG 5/6/1998 P D.3 KEPERAWATAN 036/APK/2018 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
10/09/2018 6/1/2019
23 6203054709960001 6203051503220001 REFI NOVITASARI MANDOMAI 9/7/1996 P D.3 KEPERAWATAN 14401.01232 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
16/08/2018 1/4/2021
24 6203054810960002 6203050103210004 KRISTA OCTAVINESA MANDOMAI 10/8/1996 P D.3 KEBIDANAN 000048/UM-BJM/D3.KEB/VIII.2018 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BIDAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
BANJARMASIN 22/08/2017 1/1/2018
25 6203054903920006 6203050412200002 RIRIN MARANOVA SAKA MANGKAHAI 3/9/1992 P S.1 KEPERAWATAN NERS J113063/14901/0170 STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
21/02/2015 02/01/2017
26 6203055310880003 6203052601110002 OLVIE RISKA KUALA KAPUAS 10/13/1988 P D.3 KEPERAWATAN 030/2009 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
12/03/2009 9/1/2015
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
27 6203055405970003 6203051601120030 SRI USRATUN SAIDAH MANDOMAI 5/14/1997 P D.3 FARMASI 484012018000387
BANJARMASIN
ASISTEN APOTEKER 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
25/07/2018 1/4/2021
28 6203056006880002 6203051906150001 SURYANI PANTAI 6/20/1988 P D.3 KEPERAWATAN 074/2012 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
10/09/2012 9/1/2015
29 6203056307940001 6203053001120017 RISCA EVANGGILIA KUALA KAPUAS 7/23/1994 P D.3 KEPERAWATAN 061/APK/2015 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
18/08/2015 02/01/2017
30 6203056505000002 6203050803210001 TANIA SHAFILLA PALANGKA RAYA 5/25/2000 P SLTA DN-14 Ma/13 0000308 SMA NEGERI 3 KAPUAS ADMINISTRASI 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
02/05/2017 1/4/2021
31 6203056505980003 6203050210180003 MEYKE NOOR WIDYA ASTUTI PENDA KATAPI 5/25/1998 P D.3 KEPERAWATAN 032/APK/2018 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
10/09/2018 1/4/2021
32 6203056803910002 6203050801160001 MIRAWATI TUMBANG UMAP 3/28/1991 P D.3 KEPERAWATAN 052/2012 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
10/09/2012 9/1/2015
33 6203056806890001 6203050207190008 RAHAYU MANDOMAI 6/28/1989 P D.3 KEPERAWATAN 047/2010 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
08/09/2010 1/4/2021
34 6203056806930002 6203011311180003 WIDYA KRISTI MANDOMAI 6/28/1993 P D.3 KEPERAWATAN 086/ APK/2014 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
01/10/2014 9/1/2015
35 6203056807930005 6203012210140003 REVONI SAFITRI MANDOMAI 7/28/1993 P D.3 KEBIDANAN 15401.00369 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA BIDAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
06/08/2015 02/01/2017
36 6203056901970001 6203051112080129 TRI SINTIA HANDEL LINAN 1/29/1998 P D.3 KEPERAWATAN 063/APK/2018 AKPER PEMKAB KAPUAS PERAWAT 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
10/09/2018 1/4/2021
AKADEMI KEBIDANAN BETANG ASI RAYA
37 6203057103910002 6203050610140003 SUNDARI SAKA MANGKAHAI 3/31/1991 P D.3 KEBIDANAN 61/J-3/BAR/2011
PALANGKA RAYA
BIDAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
15/10/2011 1/4/2021
38 6203115711970001 6203082506180001 ADE EVA HERYANTI BASARANG 11/17/1997 P D.3 KEBIDANAN 154012019000001 STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA BIDAN 800/237/DINKES/2022 1/3/2022 12/31/2022 UPT PUSKESMAS MANDOMAI
26/08/2019 1/4/2021
 Lampiran II
Nomor : B/1511/M.SM.01.00/2022
Tanggal : 22 Juli 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II
Nama Instansi : UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan Penandatanganan Pembayaran
No NIK NAMA Nomor SK Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) Kode Nama SK (APBD/APBN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6203052112920001 HERDYSHON 1952/TU-3/800/DINKES/IX/2015 30 Oktober 2015 01 September 2015 31 Desember 2015 Pemerintah Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Mandomai PERAWAT Sekda Kapuas APBD

083/TU-3/800/DINKES/I/2016 25 Januari 2016 02 Januari 2016 31 Desember 2016 Pemerintah Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Mandomai PERAWAT Sekda Kapuas APBD

357/SEK-1/800/DINKES/01/2017 24 Januari 2017 02 Januari 2017 31 Desember 2017 Pemerintah Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Mandomai PERAWAT Bupati Kapuas APBD

100/SEK-1/800/DINKES/01/2018 02 Januari 2018 01 Januari 2018 31 Desember 2018 Pemerintah Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Mandomai PERAWAT Bupati Kapuas APBD

032/SEK-1/800/DINKES/01/2019 02 Januari 2019 01 Januari 2019 31 Desember 2019 Pemerintah Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Mandomai PERAWAT Bupati Kapuas APBD

800/054/DINKES/2020 02 Januari 2020 02 Januari 2020 31 Desember 2020 Pemerintah Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Mandomai PERAWAT Bupati Kapuas APBD

800/213/DINKES/2021 04 Januari 2021 04 Januari 2021 31 Desember 2021 Pemerintah Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Mandomai PERAWAT Bupati Kapuas APBD

800/237/DINKES/2022 03 Januari 2022 03 Januari 2022 31 Desember 2022 Pemerintah Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Mandomai PERAWAT Bupati Kapuas APBD

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu

Keterangan pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode Jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama Jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tanga SK Jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik indivdu maupun pihak ketiga