Lampiran I

Nomor : 445/ /VIII/PKM.N/2022

Tanggal : 25 Agustus 2022

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

Nama Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Empat Lawang

Data EKS THK-II *) Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

Jenis
Nama Lengkap (Tanpa Tanggal Lahir
No NIK No KK Kelamin Tanggal Awal Tangal Akhir UNIT KERJA
Nomor Gelar) (dd-mm-yyyy) NAMA SEKOLAH / TANGGAL LULUS Tanggal SK (dd-
Status Kode Nama (Daerah Tingkat 2) (P/L) KODE NAMA NOMOR IJAZAH KODE NAMA Nomor SK Kerja (dd- Kerja (dd-mm-
Peserta PERGURUAN TINGGI (dd-mm-yyyy) mm-yyyy)
mm-yyyy) yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D III Politeknik UPTD PUSKESMAS

1 1611071201840002 1611071912120002 Non ASN Aan Junaidi 1611 EMPAT LAWANG 12.01.1984 L 4100230 KEPERAWATAN 001/2005 Kesehatan Bengkulu 14-09-2005 3031213 PERAWAT MADYA 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022 NANJUNGAN
PKM.N/2022

D III Poltekkes Kemenkes UPTD PUSKESMAS

2 1611074309890002 1611072210090017 Non ASN Ade Irma Suryani 1611 EMPAT LAWANG 03/09/1989 P 4100230 001/2010 08-09-2010 3031213 PERAWAT MADYA 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
KEPERAWATAN Bengkulu NANJUNGAN
PKM.N/2022

SMA N 01 Pasemah UPTD PUSKESMAS

3 1611076404930004 1611071001120015 Non ASN Afriyanti 1603 MUARA ENIM 24.04.1993 P 3000006 SMA 0932/G/LL/2011 16-05-2011 3031220 ADMINISTRASI KESEHATAN 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
Air Keruh NANJUNGAN
PKM.N/2022
Akademi Kesehatan
004/AKKES SB/Keb/D- UPTD PUSKESMAS
4 1611076011920003 1611072803140009 Non ASN Anggun Femelia 1611 EMPAT LAWANG 20.11.1992 P 4302300 D III KEBIDANAN Sapta Bakti 30.07.2013 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
III/2013 NANJUNGAN
Bengkulu PKM.N/2022
Universitas
SI 0006-01/021010/14- UPTD PUSKESMAS
5 1771096908930001 1611072010100001 Non ASN Ayu Andera 1611 EMPAT LAWANG 29.08.1993 P 5104500 Muhammadiyah 14-12-2017 3012001 PERAWAT AHLI 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
KEPERAWATAN 201/2018 NANJUNGAN
Bengkulu PKM.N/2022
STIK Bina Husada 445/8.A/I/SK/ UPTD PUSKESMAS
6 1611075512950005 1611070911100003 Non ASN Ayu Vivironika 1611 EMPAT LAWANG 15.12.1995 P 4302300 D III KEBIDANAN 2017.023057.16.1425 21-11-2017 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
Palembang PKM.N/2022 NANJUNGAN

SMP N 01 Pasemah UPTD PUSKESMAS

7 1611075012880002 1611070610090023 Non ASN Desi Aprina 1672 PAGAR ALAM 10.12.1988 P 2001000 SMP DN.11 DI 1812963 28-06-2004 4206222 CLEANING SERVIS 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
Air Keruh NANJUNGAN
PKM.N/2022

DI
069-SERT./BP2K-BKL/ Surya Farma Husada UPTD PUSKESMAS
8 1611074405870003 1611071705100005 Non ASN Devi malinda 1702 REJANG LEBONG 04.05.1987 P 3000006 ADMENISTRASI 19-06-2006 4001219 REKAM MEDIS 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
VIII/2008 Bengkulu NANJUNGAN
RUMAH SAKIT 445/8.A/I/SK/
PKM.N/2022
POLTEKES
DIII ANALIS UPTD PUSKESMAS
9 1611075507990001 1771013110190005 Non ASN Dewinta nurpahega TM 1611 EMPAT LAWANG 15.07.1999 P 4411011 134532019000515 KEMENKES 14-08-2019 3022001 ANALIS KESEHATAN 440/114/SK/ 11-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
KESEHATAN NANJUNGAN
BENGKULU DINKES/2022
Stikes Baiturrahim 445/8.A/I/SK/ UPTD PUSKESMAS
10 1571074604900081 1611071608170002 Non ASN Dinti Fitriani 1611 EMPAT LAWANG 06.04.1990 P 4302300 D III KEBIDANAN 0250/41/stikba/2011 01-12-2011 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
Jambi PKM.N/2022 NANJUNGAN
Widya Dharma 445/8.A/I/SK/ UPTD PUSKESMAS
11 1611076005820003 1611073011100002 Non ASN Ervina Aditama 1611 EMPAT LAWANG 20.05.1981 P 5102006 SI SKM 03.STKM.2004.47 17-09-2004 4207018 PROMKES 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
Palembang PKM.N/2022 NANJUNGAN

083/j.02/A/S.1/IX/ STIKES TRI Mandiri UPTD PUSKESMAS

12 1611070902920001 1611071001220004 Non ASN Esvi Royaldo 1611 EMPAT LAWANG 09.02.1992 L 5100508 S1 SKM 05-09-2014 4207018 PROMKES 440/77/SK/ 11-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
2014 Sakti Bengkulu NANJUNGAN
DINKES/2022

405006/15401/62658 Poltekkes Kemenkes UPTD PUSKESMAS

13 1708044907970002 1611072311200001 Non ASN Fenny Utari 1707 KEPAHIANG 09.07.1997 P 4302300 D III KEBIDANAN 15-08-2018 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
3/22082018 Bengkulu NANJUNGAN
PKM.N/2022

046/J.02/A/S.1/IX/ STIKES TRI Mandiri UPTD PUSKESMAS

14 1771024903910003 1611070812210001 Non ASN Fera Feronika 1611 EMPAT LAWANG 09.03.1991 P 5100503 S1 SKM 26-08-2014 4207018 PROMKES 440/109.a/SK/ 11-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
2014 Sakti Bengkulu NANJUNGAN
DINKES/2022
445/8.A/I/SK/ UPTD PUSKESMAS
15 1611074306870003 1611072403110001 Non ASN Fitri yunita 1611 EMPAT LAWANG 03.06.1987 P 3004031 SMK DN 11 26 MK 0624804 SMK.S 3 CURUP 19-07-2006 3031220 ADMINISTRASI KESEHATAN 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022 NANJUNGAN
PKM.N/2022

D III STIKES DEHASEN UPTD PUSKESMAS

16 1611074506870004 1611071905100002 Non ASN Henny Apliya Yunita 1611 EMPAT LAWANG 05.06.1987 P 4100230 017/2008 25-10-2008 3031213 PERAWAT MADYA 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
KEPERAWATAN Bengkulu NANJUNGAN
PKM.N/2022

Akademi Kebidanan UPTD PUSKESMAS

17 1611074602950001 1611072606090010 Non ASN Herlita Delvina 1611 EMPAT LAWANG 06.02.1998 P 4302300 D III KEBIDANAN 354/E/0/2012 31-07-2017 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
Muara Enim NANJUNGAN
PKM.N/2022

SMA N 01 Pasemah UPTD PUSKESMAS

18 1611077107970002 1611072806160001 Non ASN Intan Aryessi 1611 EMPAT LAWANG 31.07.1997 P 3000006 SMA 012/H/HK/2014 20-05-2014 3031220 ADMINISTRASI KESEHATAN 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
Air Keruh NANJUNGAN
PKM.N/2022
Universitas
SI 0006-03/201010/14- UPTD PUSKESMAS
19 1611074107940029 1611071509090002 Non ASN Julia Ristari 1611 EMPAT LAWANG 01/07/1994 P 5104500 Muhammadiyah 13-03-2017 3012001 PERAWAT AHLI 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
KEPERAWATAN 201-/2017 NANJUNGAN
Bengkulu PKM.N/2022

D III Poltekkes Kemenkes UPTD PUSKESMAS

20 1702166808900001 1611072606200003 Non ASN Lesi Andraini 1702 REJANG LEBONG 28.08.1990 P 4100230 KEPERAWATAN 035/2012 Bengkulu 17-09-2012 3012001 PERAWAT MADYA 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022 NANJUNGAN
PKM.N/2022

405006/15401/60473 Poltekkes Kemenkes UPTD PUSKESMAS

21 1771085708920002 1611070807190002 Non ASN Lia Niko Fitriani 1611 EMPAT LAWANG 17/08/1992 P 4302300 D III KEBIDANAN 13-08-2014 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
8/13082014 Bengkulu NANJUNGAN
PKM.N/2022
 445/8.A/I/SK/ UPTD PUSKESMAS
22 1701055805910003 1611073105220003 Non ASN Mega Puspita Sari 1701 BENGKULU SELATAN 18.05.1991 P 4302300 D III KEBIDANAN 2014.04.01.01.110 DEHASEN Bengkulu 07-10-2014 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
PKM.N/2022 NANJUNGAN

0827022/
Akademi Kebidanan UPTD PUSKESMAS
23 1611046906920001 1611071901180001 Non ASN Neni Sartika 1611 EMPAT LAWANG 29.06.1992 P 4302300 D III KEBIDANAN AMKEB.AKB.IND/DIII/ 10-07-2012 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
Nusantara Indonesia NANJUNGAN
2012 445/8.A/I/SK/
PKM.N/2022
Universitas
Ners 0003-11/021010/14- UPTD PUSKESMAS
24 1611075904920001 1611070404180002 Non ASN Perti Anesta 1611 EMPAT LAWANG 19/04/1992 P 5100444 Muhammadiyah 25-11-2015 3031384 PERAWAT MAHIR 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
KEPERAWATAN 901/2015 NANJUNGAN
Bengkulu PKM.N/2022

STIKES Bina Cipta UPTD PUSKESMAS

25 1409036106910001 1611072507180003 Non ASN Rosmarina Indah Lestari 1409 KUANTAN SINGINGI 21.06.1991 P 4302300 D III KEBIDANAN 056/BD,D3/VII/2012 Husada Puworkerto 29-09-2012 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022 NANJUNGAN
PKM.N/2022

405006/15471/62293 Poltekkes Kemenkes UPTD PUSKESMAS

26 1708076404970001 1611070807190002 Non ASN Tri Puputri 1702 REJANG LEBONG 12/04/1997 P 4302300 D III KEBIDANAN 03-08-2017 3031238 PELAKSANA KEBIDANAN 445/8.A/I/SK/ 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
1/18082017 Bengkulu NANJUNGAN
PKM.N/2022
230/J.04/B/D.IV/X/ Stikes Tri Mandiri 445/8.A/I/SK/ UPTD PUSKESMAS
27 1611076411910002 1611072909090008 Non ASN Weni Herlina 1611 EMPAT LAWANG 24.11.1991 P 4302300 D IV KEBIDANAN 11-09-2019 3003002 PELAKSANA KEBIDANAN 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
2009 Sakti Bengkulu PKM.N/2022 NANJUNGAN
SMK 03 PASEMAH 445/8.A/I/SK/ UPTD PUSKESMAS
28 1611071805020002 1611073001090033 Non ASN Yupen Tija Alpiji 1611 EMPAT LAWANG 18.05.2002 L 3004031 SMK M-SMK/06-3/0091090 02-05-2020 3031220 PELAKSANA KEBIDANAN 20-01-2022 13-01-2022 31-12-2022
AIR KERUH PKM.N/2022 NANJUNGAN

*) Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Nanjungan, 23 Agustus 2022
Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir Kepala UPTD Puskesmas Nanjungan

Keterangan pengisian:
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2 Siti Hodijah, S.Kep
3 Nomor KK tenaga non ASN atau eks THK2 NIP.198505112009042001
4 Nomor Peserta eks THK2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis Kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
12 Nama pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks TKH2
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2 (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir / saat ini)

NB: Untuk Kode Lokasi tempat lahir, Kode Pendidikan dan Kode Jabatan dapat di Unduh pada Link https://bit.ly/TABELREFBKN