Nama Instansi :
Nama Tanggal
Lengkap Nama Lahir
No NIK Nomor KK Nomor (Daerah (dd-mm-
Status (Tanpa KODE
Peserta Gelar) Tingkat yyyy)
2*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
a
LAMPIRAN I
nomor
Tanggal
NAMA
Jenis SEKOLA TANGGA
Kelamin Tanggal
NOMOR H/ L LULUS Nomor
(P/L) KODE NAMA KODE NAMA SK (dd-
IJAZAH PERGUR (dd-mm- SK mm-yyy)
UAN yyyy)
TINGGI
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LAMPIRAN I
: 800 / 457/ BKPSDM-2022
: 8 Agustus 2022
TERAKHIR
Tanggal Tanggal
Awal Akhir UNIT
kerja Kerja KERJA
(dd-
mm- (dd-mm-
yyyy) yyyy)
20 21 22
DIREKTUR,