Majene, 16 Agustus 2022

Nomor : 800/BKPSDM/1623/VIII/2021
Lampiran : 3 (Tiga) Lembar
Perihal : Pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022

Kepada Yth :

1. Kepala OPD Lingkup Pemkab. Majene

2. Kepala UPTD Disdikpora Lingkup Pemkab. Majene

Masing-masing di Tempat

Menindaklanjuti surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor : B/1511/M.SM.01.00/2022, Tanggal 22 Juli 2022, Perihal :
Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah.
Sehubungan dengan hal tersebut maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Diharapkan kerjasamanya untuk melakukan pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan kerjanya masing-masing dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Berstatus Tenaga Honorer Kategori II (TH K-2) yang terdaftar dalam database
BKN dan Pegawai Non ASN yang telah bekerja pada Instansi Pemerintah
b. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme sebagai berikut :
1) APBD/APBN : Mendapatkan honorarium dengan mekanisme
pembayaran langsung yang berasal dari APBD/APBN,
dan bukan dengan mekanisme pengadaan barang dan
jasa baik individu maupun pihak Ketiga
2) Lain-Lain : Mendapatkan honorarium dari APBD/APBN dengan
mekanisme pembayaran tidak langsung baik melalui
mekanisme pengadaan barang dan jasa, pihak Ketiga dan
lainnya. Misalnya : Dana BOS, dll
c. Diangkat paling rendah oleh pimpinan organisasi perangkat daerah (OPD)
d. Telah bekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada Tanggal 31 Desember 2021 dan
terus menerus bekerja sampai sekarang
e. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 56 (lima puluh
enam) tahun pada 31 Desember 2021
f. Mengisi format sebagaimana dalam lampiran surat ini (Lampiran 1 & II).
2. Setiap Tenaga Non ASN yang terdata sebagaimana dimaksud pada poin 1 WAJIB
mempersiapkan Dokumen/File (Hardcopy/Softcopy) yang terdiri dari :
a. Scan dan Fotocopy SK Pengangkatan pertama s.d terakhir yang ditandatangani
oleh minimal Pimpinan OPD yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
dilingkup unit kerjanya
b. Scan dan Fotocopy bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme
pembayaran sebagaimana dijelaskan pada Poin 1 huruf b yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang dilingkup unit kerjanya
c. Scan Asli dan Fotocopy ijazah terakhir
d. Scan Asli dan Fotocopy KTP
3. Pendataan Pagawai Non-ASN dimaksudkan untuk melakukan pemetaan dan
mengetahui jumlah Pegawai Non-ASN yang bekerja di Lingkungan Instansi
Pemerintah Kabupaten Majene.
4. Penyampaian data Pegawai Non-ASN sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu) dan
2 (dua) harus disertai dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
yang ditandatangani oleh minimal Pimpinan OPD. Contoh Format SPTJM terlampir.
5. Data Pegawai Non-ASN dimaksud disampaikan ke Badan Kepegawaian dan
Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kabupaten Majene pada Bidang Pengadaan,
Informasi dan Kesejahteraan paling lambat Tanggal 12 September 2022.
6. Bagi pimpinan OPD yang tidak menyampaikan data sebagaimana dimaksud sampai
batas waktu yang telah ditentukan, dianggap dan dinyatakan tidak memiliki tenaga
Non-ASN.
7. Selanjutnya untuk kelancaran proses pendataan tersebut dapat menghubungi
Narahubung an. Muhammad Azwar, SE, HP/WA : 082189912300, an. Syahrul,
HP/WA : 082375535025 dan Muhammad Arsyad HP/WA : 085283203928
Demikian Kami sampaikan, atas kerjasama yang baik, Dihaturkan terima kasih.

a.n. BUPATI MAJENE

Sekretaris Daerah

H. ARDIANSYAH, S.STP
Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP. 198105211999121004

Tembusan, Disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Majene (Sebagai Laporan) di Majene;
2. Inspektur Kabupaten Majene di Majene;
3. Pertinggal,-
 LAMPIRAN I

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

Unit Kerja : Pemerintah Daerah Kota Bogor

DATA EKS THK-II *) TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

TANGGAL JENIS
NAMA LENGKAP
NO NIK NO. KK LAHIR KELAMIN UNIT KERJA
(Tanpa Gelar) Nama
Nama (dd-mm-yyyy) (P/L) Tanggal Awal Tanggal Akhir
Nomor Nomor Sekolah/ Tanggal Lulus Nomor Tanggal SK
Status Kode (Daerah Kode Nama Kode Nama Kerja Kerja
Peserta Ijazah Perguruan (dd-mm-yyyy) SK (dd-mm-yyyy)
Tk.II) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 100000112341 123456678 Dede Rudianto 123456 Bogor 31-12-1972 L 123456 D3-Teknik AA/123 Universitas 01-07-1974 123456 Pengadmini AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Lingkungan
Informatika Gajah Mada strasi Hidup Kota Bogor
Umum

2 20030100002 987654321 3244456001 Meninggal Si Faulanah 654321 Purwakarta 31-06-1970 P 654321 SMK Tata Boga BB/456 SMK Tunas 01-07-1992 654321 Guru Tata BB/456 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 SMPN 1 Bogor
Bangsa Boga Barat
Purwakarta

*) Diisi hanya untuk tenaga EKS THK-II

Majene, ..................................... 2022
KETERANGAN PENGISIAN : Kepala.....
1 Nomor Urut
2 NIK Tenaga Non ASN atau EKS THK-II
3 Nomor KK Tenaga Non ASN atau EKS THK-II NAMA
4 Nomor Peserta Eks THK-II yang dimiliki pada Tahun 2013 NIP
5 Status Eks THK-II
6 Nama Lengkap Tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat Kab/Kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat Kab/Kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau EKS THK-II
12 Nama pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau EKS THK-II
13 Nomor Ijazah pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau EKS THK-II
14 Nama sekolah/perguruan tinggi pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau EKS THK-II
15 Tanggal Kelulusan pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau EKS THK-II (Sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode Jabatan terakhir
17 Nama Jabatan terakhir
18 Nomor SK Jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan Tenaga Non ASN atau EKS THK-II (Terakhir/saat ini)
 LAMPIRAN II

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

Unit Kerja : Pemerintah Daerah Kota Bogor

TANGGAL TANGGAL AKHIR JABATAN PEMBAYARAN

TANGGAL SK PENANDATANGAN
NO NIK NOMOR SK AWAL KERJA KERJA (dd- INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN (APBN/APBD/
(dd-mm-yyyy) Kode Nama SK
(dd-mm-yyyy) mm-yyyy) Lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 100000112341 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kota Bogor Dinas Lingkungan Hidup Kota 123456 Pengadministrasi Umum Gubernur APBD
Bogor
2 20030100002 BB/456 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kota Bogor SMPN 1 Bogor Barat 654321 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah APBD
3 20030100002 BB/457 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kota Bogor SMPN 2 Bogor Barat 654321 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah Dana BOS

Setiap baris WAJIB untuk mempersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme sebagaimana dijelaskan dalam Surat

KETERANGAN PENGISIAN : Majene, ..................................... 2022

1 Nomor Urut Kepala.....
2 NIK Tenaga Non ASN atau EKS THK-II
3 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut NAMA
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut NIP
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode Jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama Jabatan pada riwayat tersebut
11 Penandatangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung
 LAMPIRAN III
KOP OPD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat/Gol. Ruang : ......................................
Jabatan : ......................................
Unit Kerja : ......................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan tanggung jawab atas
Tenaga Non ASN dilingkungan ........................................................................
(Sekretariat/Badan/Dinas/Kantor/Sekolah) sebagaimana terlampir.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata
tidak benar maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administrasi maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Majene, ............................
Yang Membuat Pernyataan
Pimpinan OPD

................................ (Nama)
................................ (NIP)