Lampiran I : Surat Sekretaris Daerah Kab.

Bengkulu Utara
Nomor : 810/ /BKPSDM/II/2022
Tanggal : Agustus 2022

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

Nama OPD : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Data Eks THK II* Tempat Lahir Pendidikan terakhir Jabatan Terakhir
Jenis
Nama Lengkap Tanggal Lahir Nama Tanggal akhir
No NIK No. KK Nama (daerah Kelamin Nomor Tangga Lulus (dd- Tanggal SK (dd- Tanggal awal kerja Unit Kerja
Nomor Peserta Status (tanpa Gelar) Kode (dd-mm-yyyy) Kode Nama Sekolah/Perguruan Kode Nama Nomor SK kerja (dd-mm-
tingkat 2) (P/L) Ijazah mm-yyyy) mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
Tinggi yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Pengadmini
D3-Teknik Universitas Ratu
1 170300000000000 170300000000000 Dian Aprialia Bengkulu Utara 01/01/1981 L AA/123 01/01/2003 strasi 810/123 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021 BKPSDM
Informatika Samban
Umum
SMAN 04 Cleaning
2 170300000000000 170300000000000 Muktar Bengkulu Utara 01/01/1995 L SMA IPS AA/555 01/01/2006 810/200 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021 BKPSDM
Bengkulu Utara Service
dst

Nama OPD : SMPN 02 Bengkulu Utara

SMK Tata SMKN 02 Guru Tata SMPN 02
1 170300000000000 170300000000000 580100000000 Meninggal Yunita Rejang Lebong 01/01/1989 P BB/123 01/01/2006 810/111 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021
Boga Bengkulu Utara Boga Bengkulu Utara

Universitas SMPN 02
2 170300000000000 170300000000000 Sholeh Bengkulu Utara 01/01/1986 L S1-PGSD BB/222 01/01/2007 Guru PKN 810/222 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021
Bengkulu Bengkulu Utara
dst

Nama OPD : Dinas Lingkungan Hidup

Dinas
SMAN 03
1 170300000000000 170300000000000 Lorenzo Bengkulu 01/01/1990 L SMA IPA CC/123 01/01/2011 Tata Usaha 800/222 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021 Lingkungan
Bengkulu Utara
Hidup
Dinas
SMAN 05
2 170300000000000 170300000000000 Mukti Bengkulu 01/01/1995 L SMA IPA CC/123 01/01/2006 Driver 800/101 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021 Lingkungan
Bengkulu Utara
Hidup
dst

* Di isi hanya untuk Tenaga Eks THK2

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa Ijazah pendidikan terakhir

Keterangan Pengisian
1 Nomor Urut 12 Nama pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
2 NIK Tenaga Non ASN atau eks THK2 13 Nomor Ijazah pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor KK Tenaga Non ASN atau eks THK2 14 Nama Sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
4 Nomor Peserta eks THK II yang dimiliki tahun 2013 15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2 (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
5 Status eks THK2 16 Kode Jabatan Terakhir
6 Nama Lengkap tanpa gelar 17 Nama Jabatan Terakhir
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat Kab/kota 18 Nomor SK Jabatan Terakhir
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat Kab/kota 19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan Terakhir
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy 20 Tanggal awal kerja Jabatan Terakhir
10 Jenis kelamin dengan format P atau L 21 Tanggal akhir kerja Jabatan Terakhir
11 Kode pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2 22 Unit kerja penempatan Tenaga Non ASN atau eks THK2 (terakhir saat ini)
 Lampiran II : Surat Sekretaris Daerah Kab. Bengkulu Utara
Nomor : 810/ /BKPSDM/II/2022
Tanggal : Agustus 2022

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK II

Nama OPD : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Tanggal akhir Jabatan
Tanggal SK (dd- Tanggal awal kerja Pembayaran
No NIK Nomor SK kerja (dd-mm- Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Pendantangan SK
mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) APBN/APBD
yyyy) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 170300000000000 810/123 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021 Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara BKPSDM Pengadministrasi Umum Kepala BKPSDM APBD
2 170300000000000 810/120 01/01/2020 01/01/2020 31/12/2020 Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara Dinas Pendidikan Pengadministrasi Umum Kepala Dinas Pendidikan APBD
3 170300000000000 810/100 01/01/2019 01/01/2019 31/12/2019 Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara Sekretariat Daerah Driver Sekretaris Daerah APBD

1 170300000000000 810/200 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021 Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara BKPSDM Cleaning Service Kepala BKPSDM APBD
2 170300000000000 810/999 01/01/2020 01/01/2020 31/12/2020 Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara BKPSDM Cleaning Service Kepala BKPSDM APBD

Setiap baris wajib untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang palin rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu

Keterangan Pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK Tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi Penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit Kerja Penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode Jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama Jabatan pada riwayat tersebut
11 Penandatangan SK Jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang bersal dari APBN untuk instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu atau pihak ketiiga
 KOP OPD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama:

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini saya menjamin kebenaran data dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen
kelengkapan administrasi Tenaga Non ASN di .......... (OPD masing-masing)..........
Kabupaten Bengkulu Utara sebagaimana terlampir sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Arga Makmur, Agustus 2022

Kepala OPD

(materai 10000)

................................................
NIP. .........................................