Lampiran I

Nomor :
Tanggal :

Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah

Nama Instansi : Pemerintah Kota Banda Aceh

Data EKS THK-II* Tempat Lahir Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir

Jenis
Nama Lengkap Tanggal Lahir
No NIK No KK Nomor Nama (Daerah Kelamin Nama Sekolah / Tanggal Lulus Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Unit Kerja
Status (Tanpa Gelar) Kode (dd-mm-yyyy) Kode Nama Nomor Ijazah Kode Nama Nomor SK
Peserta Tingkat 2) (P/L) Perguruan Tinggi (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D3-Teknik Universitas Syiah Pengadministrasi BKPSDM Kota Banda

1 1106200706940005 1106200706940009 Dede Rudianto 123456 Banda Aceh 30-03-1990 L 123456 AA/123 01-07-1994 123456 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
Informatika Kuala Umum Aceh

SMK Tunas
SMK Tata
2 1105200806990014 1105200806990015 324456001 Meninggal Si Fulanah 654321 Aceh Besar 31-06-1970 P 654321 BB/456 Bangsa 01-07-1992 654321 Guru Tata Boga BB/456 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 SMPN 1 Banda Aceh
Boga
Purwakarta

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106
107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

Banda Aceh,
Mengetahui,
Kepala OPD

Nama
Pangkat
NIP.

*) Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian:
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK 2
3 Nomor KK tenaga non ASN atau eks THK 2
4 Nomor Peserta eks THK 2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK 2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9 Tanggal Lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode Pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK 2
12 Nama Pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK 2
13 Nomor Ijazah Pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK 2
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK 2
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK 2 (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK 2 (terakhir/saat ini)
 Lampiran II
Nomor :
Tanggal :

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK II

Nama Instansi :

Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan Pembayaran

No NIK Nomor SK Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) Kode Nama (APBN/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1106200706940005 AA/123 01-01-2022 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kota Banda Aceh BKPSDM Kota Banda Aceh 123456 Pengadministrasi Umum Sekretaris Daerah APBD

2 1106200706940005 AA/124 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Pemerintah Kota Banda Aceh BKPSDM Kota Banda Aceh 123456 Pengadministrasi Umum Sekretaris Daerah APBD

3 1106200706940005 AA/125 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah Kota Banda Aceh BKPSDM Kota Banda Aceh 123457 Tata Usaha Sekretaris Daerah APBD

4 1105200806990014 BB/456 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kota Banda Aceh SMPN 1 Banda Aceh 654321 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah APBD

5 1105200806990014 BB/457 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Pemerintah Kota Banda Aceh SMPN 1 Banda Aceh 654321 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah APBD

6 1105200806990014 BB/458 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah Kota Banda Aceh SMPN 1 Banda Aceh 654321 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah APBD

7 1105200806990014 BB/459 01-01-2018 01-01-2018 31-12-2018 Pemerintah Kota Banda Aceh SMPN 5 Banda Aceh 123458 Tata Usaha Sekretaris Daerah APBD

Banda Aceh,
Mengetahui,
Kepala OPD

Nama
Pangkat
NIP.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu
maupun pihak ketiga

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penandatangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan
barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga