Lampiran I

Surat Pendataan Tenaga Non ASN

Nomor 872/ / 07.2/2022
Tanggal Agustus 2022

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAHAN

Nama Instansi : SMP NEGERI 6 SAPE SATAP

Data EKS THK-II* Tempat Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir
Nama Lahir Tanggal Jenis
Lengkap Nama Lahir Kelam Nama Tanggal Tanggal
No NIK No KK Tanggal UNIT KERJA
Status ( Tanpa ( Daerah ( dd-mm- in Nama Prodi / Nomor Ijazah Sekolah /
Lulus (dd-
Nama
Nomor SK
Tanggal SK Awal Kerja Akhir Kerja (
Gelar ) Tingkat 2 yyyy ) ( P/L ) Jurusan Perguruan mm-yyyy ) Jabatan ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm- dd-mm-yyyy
) Tinggi yyyy ) )
1 2 3 4 5 6 8 9 10 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22

10/130.21.420/SMP SMP NEGERI 6 SAPE

1 `5206061706810001 `5206061802200001 `760442040214 AKTIF ARIF BIMA 17-06-1981 L S1 P BAHASA 251/88203/830 STKIP TAMAN 11/11/2017 GURU T HKII 21 KELAS JAUH 14 JULI 2004 14 JULI 2004 31-12-2022 SATAP, KEC.SAPE
INGGRIS 5/XII/2017 SISWA BIMA
/2004 KAB.BIMA

3
4
5
6
7
*) Di isi Hanya Untuk Tenaga EKS THK-II
*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap Data Wajib disiapkan Dokumen Berupa :

1 Ijazah Pendidikan Terakhir
2 SK Jabatan Terakhir

Keterangan Pengisian
1 Nomor Urut
2 NIK Tenaga Non ASN Atau EKS THK2
3 Nomor KK Tenaga Non ASN Atau EKS THK2
4 Nomor Peserta Eks THK2 Yang di Miliki Pada Tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama Lengkap Tanpa Gelar
7 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
9 Jenis kelamin dengan format P atau L
10 Nama pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
11 Nomor ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
12 Nama sekolah / Perguruan tinggi pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
13 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2 ( sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan )
14 Nama jabatan terakhir
15 Nomor SK jabatan terakhir
16 Tanggal Tanda tangan pada SK jabatan terakhir
17 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
18 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
19 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 ( terakhir/saat ini )

Semua referensi yang digunakan dapat diunduh pada referensi BKN

 Lampiran III
Surat :Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor :872/ /07.2/2022
Tanggal : Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama Instansi : SMP NEGERI 6 SAPE SATAP

Tanggal SK Tanggal Awal Tanggal Jabatan Pembayaran

Kerja Awal Kerja Unit Kerja Penandatan
No NIK Nomor SK ( dd-mm- ( dd-mm- ( dd-mm- Instansi Penempatan Penempatan gan SK Honorarium/Gaji
yyyy ) Kode Nama ( APBD )
yyyy ) yyyy )
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE
1 5206061204871002 824/1498/07.2/202 31-12-2021 01-02-2021 01-02-2021 Bima SATAP GURU INDUK SK BUPATI APBD ( DPA Dinas )
1
2 5206064904921004 188.4/3536/01.1/E/ 01-O4-2020 06-O1-2015 06-O1-2015 Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE GURU INDUK SK BUPATI APBD ( DPA Dinas )
SMP/2021 Bima SATAP

3 5206061501861006 188.4/4035/01.1/ 01-O4-2020 01-O4-2020 14-07-2007 Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE Pengadministra SK DINAS DANA BOS
E/2020 Bima SATAP si Umum
188.4/4034/01.1/E/ Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE
4 5206062310880002 2020 01-O4-2020 06-O1-2015 06-O1-2015 Bima SATAP GURU INDUK SK DINAS DANA BOS

5 5206065002930003 188.4/3539/01.1/E/ 04-O1-2021 04-O1-2016 04-O1-2016 Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE GURU INDUK SK DINAS DANA BOS
SMP/2021 Bima SATAP
Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE GURU NON
6 5319045312900321 188.4/4045/01.1/E/ 04-O1-2020 09-O7-2012 09-O7-2012 SK DINAS DANA BOS
2020 Bima SATAP INDUK

7 5206064605870001 188.4/3538/01.1/ 04-O1-2021 02-O1-2014 02-O1-2014 Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE GURU INDUK SK DINAS DANA BOS
E/SMP/2021 Bima SATAP
Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE
8 5206061807891006 188.4/3540/01.1/ 04-O1-2021 04-07-2013 04-07-2013 Bima SATAP GURU INDUK SK DINAS DANA BOS
E/SMP/2021
188.4/6149/01.1/ Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE
9 5206061706810001 E/SMP/ 2022 04-O1-2022 14-O7-2004 14-O7-2004 Bima SATAP GURU THK-II SK DINAS DANA BOS

Pemerintah Kabupaten SMP NEGERI 6 SAPE GURU NON

10 5319045312900321 188.4/4045/01.1/E/ 04-O1-2020 09-O7-2012 09-O7-2012 Bima SATAP INDUK SK DINAS DANA BOS
2020

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan
dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai mekanisme
pengadaan barang jasa.
 Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan
dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai mekanisme
pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran II
Surat Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor 872/ /07.2/2022
Tanggal Agustus 2022

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAHAN

Nama Instansi : SMP NEGERI 6 SAPE SATAP

Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir
Tempat
Lahir Tanggal Lahir Jenis Nama Tanggal
Nama Lengkap ( Kelam Tanggal Lulus Tanggal SK Tanggal Awal
No NIK No KK Nama ( dd- Sekolah / UNIT KERJA
Tanpa Gelar ) in
( Daerah mm-yyyy ) ( P/L ) Nama Prodi / Jurusan Nomor Ijazah (dd-mm- Nama Jabatan Nomor SK ( dd-mm- Kerja ( dd- Akhir Kerja (
Perguruan dd-mm-yyyy
Tingkat 2 ) Tinggi yyyy ) yyyy ) mm-yyyy ) )
1 2 3 6 8 9 10 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22

1467/3/03.5/ 24/130.21.420/H- SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,

1 5206061204871002 5206060401170003 SUBHAN BIMA 12/4/1987 L S1 MIPA BIOLOGI BIO/S1/2013 STKIP BIMA 12/2/2013 GURU MAPEL SMP SATAP/2007 16/07/2007 16/07/2007 31-12-2022 KEC.SAPE KAB.BIMA

003/043/01.1/01
2 5206064904921004 5206062901210004 SRI NURHAYATI Bima O9-04-1992 P S1 MIPA BIOLOGI 15197/03.5/ STKIP BIMA 25-08-2012 GURU MAPEL SMPN 6 SAPE 6/1/2015 6/1/2015 31-12-2022 SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,
BIO/S1/2014 KEC.SAPE KAB.BIMA
SATAP/2015

188/AN/ 22/130.21.420/H- SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,

3 5206061501861006 5206061310140001 SYAHMUDDIN Bima 15-01-1986 L S1 ILMU ADMINISTRASI STISIP BIMA 27-12-2011 PENGAWAI TU SMPN 6 SAPE 14/07/2007 14/07/2007 31-12-2022
STISIP/2011 SATAP/2007 KEC.SAPE KAB.BIMA

04.0031695/ 003/041/01.1/01 SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,

4 5206062310880002 5206120610200001 AMBOTANG Bima 23-10-1989 L S1 PAI STAIM BIMA 8/9/2014 GURU MAPEL SMPN 6 SAPE 6/1/2015 6/1/2015 31-12-2022
049114 SATAP/2015 KEC.SAPE KAB.BIMA

1363/03.5/ 003/068/01.1/01 SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,

5 5206065002930003 5206061710170002 NURFIDAH Bima 10-02-1993 P S1 MATEMATIKA STKIP BIMA 27-08-2015 GURU MAPEL SMPN 6 SAPE 4/1/2016 4/1/2016 31-12-2022
MATE/S1/2015 SATAP/2016 KEC.SAPE KAB.BIMA

02/130.21.420/H-
04240/03.5/ SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,
6 5319045312900321 '5206060406180003 NUR RAHMI Bima 13-12-1990 P S1 MIPA BIOLOGI BIO/S1/2012 STKIP BIMA 26-01-2012 GURU MAPEL SMPN 6 SAPE 9/7/2012 9/7/2012 31-12-2022 KEC.SAPE KAB.BIMA
SATAP /2012

04.0000580/15 003/020/10.1/01
7 5206064605870001 5206061501140001 NURIL MISBAH Bima 06-05-1987 P S1 PAI GURU MAPEL SMPN 6 SAPE 2/1/2014 2/1/2014 31-12-2022 SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,
1113 KEC.SAPE KAB.BIMA
STAIM BIMA 11/10/2013 SATAP/2014
003/003/10.1/01.1
8 5206061807891006 5206061902110008 JUNAIDIN Bima 18-07-1989 L S1 MIPA/MATEMATIKA 0692//03.5/ STKIP BIMA 12/2/2013 GURU MAPEL SMPN 6 SAPE 4/7/2013 4/7/2013 31-12-2022 SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,
MATE/S1/2013 SATAP/2013 KEC.SAPE KAB.BIMA

S1 BIMBINGAN DAN 123627/03.5/ 019/130.21.420/H- SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,

9 5206060701880004 5206062707170002 MASHULLAH Bima 07-01-1988 L STKIP BIMA 26-01-2012 GURU MAPEL SMPN 6 SAPE 2/1/2013 2/1/2013 31-12-2022
KONSELING BK/S1/2012 SATAP/2013 KEC.SAPE KAB.BIMA

04244/03.5/ 02/130.21.420/H- SMP NEGERI 6 SAPE SATAP,

10 5206066808881006 5206062707170002 DARMAYANTI Bima 28-08-1988 P S1 MIPA BIOLOGI STKIP BIMA 26-01-2012 GURU MAPEL SMPN 6 SAPE 9/7/2012 9/7/2012 31-12-2022
BIO/S1/2012 SATAP /2012 KEC.SAPE KAB.BIMA
12 Nama jabatan terakhir
13 Nomor SK jabatan terakhir
14 Tanggal Tanda tangan pada SK jabatan terakhir
15 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
16 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
17 Unit kerja penempatan tenaga non ASN ( terakhir/saat ini )

Semua referensi yang digunakan dapat diunduh pada referensi BKN