Lampiran I : Surat Bupati Indragiri Hilir

Nomor : 810/BKPSDM-PPDFA/2044
Tanggal : 31 Agustus 2022
CONTOH :
DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Data EKS THK-II* Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

Jenis
Nama Lengkap Tanggal Lahir
No NIK No KK Kelamin NAMA SEKOLAH/ TANGGAL Tanggal Awal Tanggal Akhir UNIT KERJA
(Tanpa Gelar) Nama (Daerah (dd-mm-yyyy) NOMOR Tanggal SK
Nomor Peserta Status Kode (P/L) KODE NAMA PERGURUAN LULUS KODE NAMA Nomor SK Kerja Kerja
Tingkat 2) IJAZAH (dd-mm-yyyy)
TINGGI (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D3-Teknik Badan Kepegawaiam dan Pengembangan
1 100000112341 123456789 Dede Rudianto 123456 Bogor 31-12-1972 L 123456 AA/123 Universitas Gajah Mada 01-07-1994 123456 Sopir AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
Informatika Sumber Daya Manusia

SMK Tunas Bangsa Pengadministrasi Badan Kepegawaiam dan Pengembangan

2 200301000002 987654321 3244456001 Meninggal Si Fulanah 654321 Purwakarta 31-06-1970 P 654321 SMK BB/456 01-07-1992 654321 BB/456 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
Purwakarta Umum Sumber Daya Manusia

*) Diisi hanya untuk tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Tembilahan, Agustus 2022
Keterangan Pengisian :

1 Nomor urut Kepala OPD

2 NIK tenaga non-ASN atau eks THK2
3 Nomor KK tenaga non ASN atau eks THK2
4 Nomor Peserta eks THK2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2 …………………………..

6 Nama lengkap tanpa gelar NIP.

7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis Kelamin dengan format P atau L
11 Kode Pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
12 Nama Pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2 (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir / saat ini)

Semua referensi yang digunakan dapat diunduh pada referensi BKN

NB : Mohon datanya diinput ke dalam format Microsoft Excel BUKAN Microsoft Word
 Lampiran II : Surat Bupati Indragiri Hilir
Nomor : 810/BKPSDM-PPDFA/2044
Tanggal : 31 Agustus 2022
CONTOH :
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS-THK-II

Jabatan
Tanggal Awal Tanggal Akhir
Tanggal SK Pembayaran
No NIK Nomor SK Kerja Kerja Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
(dd-mm-yyyy) (APBN/APBD)
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) Kode Nama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Badan Kepegawaiam dan Pengembangan Sumber Daya
1 100000112341 AA/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir 123456 Sopir Kepala Badan APBD
Manusia

Badan Kepegawaiam dan Pengembangan Sumber Daya

2 200301000002 BB/456 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir 123457 Pengadministrasi Umum Kepala Badan APBD
Manusia

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja Tembilahan, Agustus 2022
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga Kepala OPD

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

…………………………..

Keterangan Pengisian : NIP.

1 Nomor urut
2 NIK tenaga non-ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga

NB : Mohon datanya diinput ke dalam format Microsoft Excel BUKAN Microsoft Word
Lampiran IV : Surat Bupati Indragiri Hilir
Nomor : 810/BKPSDM-PPDFA/2044
Tanggal : 31 Agustus 2022

NO DAFTAR PERANGKAT DAERAH

1 SEKRETARIAT DPRD
2 INSPEKTORAT
3 BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
4 BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
5 BADAN PENDAPATAN DAERAH
6 BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
7 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM
8 BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
9 DINAS PENDIDIKAN
10 DINAS KESEHATAN
11 DINAS SOSIAL
12 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
13 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
14 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
15 DINAS KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN USAHA MENENGAH
16 DINAS PERHUBUNGAN
17 DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA, PERSANDIAN DAN STATISTIK
18 DINAS PANGAN, TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA PETERNAKAN
19 DINAS PERKEBUNAN
20 DINAS PERIKANAN
21 DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN
22 DINAS PARIWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA DAN KEBUDAYAAN
23 DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
24 DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
25 DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PEMUKIMAN
26 DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
27 DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEBERSIHAN
28 DINAS PENGDL PDDK, KB, PP DAN PERLINDUNGAN ANAK
29 DINAS PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH
30 SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
31 BAGIAN TATA PEMERINTAHAN
32 BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
33 BAGIAN HUKUM
34 BAGIAN KERJA SAMA DAN PERBATASAN
35 BAGIAN PEREKONOMIAN DAN SUMBER DAYA ALAM
36 BAGIAN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN
NO DAFTAR PERANGKAT DAERAH

37 BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA

38 BAGIAN UMUM
39 BAGIAN ORGANISASI
40 BAGIAN PROTOKOL DAN KOMUNIKASI PIMPINAN
41 BAGIAN PERENCANAAN DAN KEUANGAN
42 RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
43 RSUD TENGKU SULUNG PULAU KIJANG
44 RSUD RAJA MUSA SUNGAI GUNTUNG
45 KECAMATAN TEMBILAHAN
46 KECAMATAN TEMBILAHAN HULU
47 KECAMATAN TEMPULING
48 KECAMATAN KEMPAS
49 KECAMATAN ENOK
50 KECAMATAN TANAH MERAH
51 KECAMATAN KERITANG
52 KECAMATAN KEMUNING
53 KECAMATAN RETEH
54 KECAMATAN SUNGAI BATANG
55 KECAMATAN KUALA INDRAGIRI
56 KECAMATAN CONCONG
57 KECAMATAN BATANG TUAKA
58 KECAMATAN GAUNG ANAK SERKA
59 KECAMATAN GAUNG
60 KECAMATAN MANDAH
61 KECAMATAN KATEMAN
62 KECAMATAN PELANGIRAN
63 KECAMATAN TELUK BELENGKONG
64 KECAMATAN PULAU BURUNG