Ditetapkan di :…………..
Pada Tanggal : …………..
Kepala Sekolah
………………………………..
NIP. ………………………
TEMBUSAN :
Yth. 1. Kepala UPT Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan .....
2. Untuk yang bersangkutan.
3. Arsip.