PEMERINTAH KABUPATEN …………….

LOGO DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KAB SDN ……………
KECAMATAN ………..
Jln. ………………………………………………….

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 420/ /SDN. /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………..
NIP : ……………..
Pangkat / Gol. : ………………
Jabatan : ……………….

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………….
NIPPPK : …………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………
Pangkat / Gol. : IX
Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU ……….
Tempat Tugas : ……………………………….

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati …………………. Nomor

………./Kep.Bup.BKPSDM/2023 Tanggal ……………. Tentang PENGANGKATAN PPPK
terhitung sejak tanggal ………………. telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Guru
…………. di ………………….. pada Pemerintah Kab. …………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …………….. 2023

Kepala SDN ………………….,

………………………
NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala BKPSDM Kab. ……………..

2. Kepala BKAD Kab. …………………