KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri …………………………..

Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Unit Kerja : SD Negeri ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Yang bersangkutan adalah benar-benar pegawai ASN di SD Negeri

…………………………………………….. yang rumahnya terdampak banjir

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Demak, ……………..
Kepala SD Negeri …………….

…………………………………
NIP. ………………………..