TAMAN KANAK KANAK …...........................

Jln. ............. No. .............. Desa ................ Kecamatan Mlarak

Kabupaten Ponorogo
Telp................ Kode Pos 63472

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.1/……/……………………/……

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala TK ……………………

Kecamatan Mlarak , Kabupaten Ponorogo, Propinsi Jawa Timur.
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………….…
Tempat Tgl Lahir : ……………………….…………….
Nomor induk : ……………………….…………….
Jenis Kelamin : ……………………….…………….
Murid Kelompok : ……………………….…………….
Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orangtua/wali murid :
Nama : …………………………………
Pekerjaan : ……………………….…………….
Alamat : ……………………….…………….
Telah mengajukan pindah ke salah satu Taman Kanak-
Kanak : ...................................................... Kecamatan ......................................
Kabupaten .............................. dengan alasan mengikuti orang tua yang akan pindah
tempat tinggal.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang
bersangkutan .

Ponorogo, …………………..
Kepala Sekolah

………………………..
NIP. ………………………….

1
 Format : ........

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala TK ………………
Desa ……………. Kec. Mlarak
Kabupaten Ponorogo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa:

Nama : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir : …………………………………….……..
Nomor induk : …………………………………….……..
Jenis Kelamin : …………………………………….……..
Murid Kelompok : …………………………………….……..

mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke TK

................................................................ Kecamatan .................................................
Kabupaten .......................................... Propinsi ............................................ dengan
alasan : mengikuti orang tua yang akan pindah tempat tinggal..

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Ponorogo, ………………..
Hormat kami,
(Wali Siswa)

…………………………

2
*) Coret yang tidak perlu

Setelah siswa tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi kemudian
dikirim kepada kami .

Nomor Statistik Sekolah

Nama TK : …………………………………………………
Status Sekolah : …………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Kabupaten/Kodya : …………………………………………………
Propinsi : …………………………………………………
Diterima Tanggal : …………………………………………………
Di Kelompok : …………………………………………………

………………,………….-………200…
Kepala TK

……………………………
NIP : ………............…………….