Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth, Kepala
Madrasah ...............
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................(isi nama orang

tua/wali)
Alamat : ......................................

Orang Tua / Wali murid dari anak :

Nama : ............................................
Tempat, Tgl Lahir : ............................................
No. Induk : ............................................
NISN : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Kelas : ........

Mengajukan permohonan pindah sekolah, untuk anak tersebut diatas

ke Madrasah........................yang beralamat di.....................dengan
alasan ...........................................

Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

................,...............2017
Hormat Kami

(nama & tanda tangan

orangtua/wali)
 KOP MADRASAH
Nomor Statistik Madrasah

Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah

.............................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
Nomor Induk : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Siswa Kelas : ..........................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :

Nama : ...........................
Alamat : ...........................

Telah mengajukan pindah sekolah ke

Madrasah...........................................yang beralamat
di............................................... dengan alasan Mengikuti Orang Tua.

........................,...................2
017
Kepala Madrasah

.......................................
.............
NIP. ................................
...........

Mohon setelah anak diterima di sekolah ini, isian ini diisi dan di kirim kembali
kepada kami.

Nama Sekolah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal :………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………….

…………………..,……………….
…….
KEPALA SEKOLAH
 KOP MADRASAH
Nomor : ............................................ ..............., ...........
................... 2017
Lamp :-
Hal : Permohonan Rekomendasi
Mutasi Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten .................
Di ................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ......................................
2. NIP : ......................................
3. Jabatan : Kepala Madrasah
Menerangkan bahwa siswa atas nama :
1. Nama : ................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................
3. Jenis Kelamin : .........................
4. Nama Orang Tua : .........................
5. Kelas : .........................
6. Nomor Induk Siswa Madrasah : .........................
7. NISN : .........................
8. Alamat Rumah Sekarang : .........................

Menindaklanjuti permohonan Orang Tua siswa diatas, maka kami

mohon diberikan Surat Rekomendasi Mutasi Sekolah ke
Madrasah.........................Desa .............. Kecamatan
.....................Kabupaten/Kota .........................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

........................................
.......
NIP.
 KOP MADRASAH
Nomor Statistik Madrasah

Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah

.............................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................

telah diterima diterima di Madrasah

Nama Madrasah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten / Kota : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal :………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………….

…………………..,……………….
…….
Kepala Madrasah,