FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : Hendra Budianto
b. NIP : 197708272005011007
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur / II.c
d. Jabatan : Bendahara

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Taufiqurrahman Noor,S.Ag
b. NIP : 197204302000121002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan : Ka Sub Bag TU

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. Zainal Ilmi, S.Ag, M.Pd.I
b. NIP : 196907121998031006
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru

4 WAKTU
a. Lokasi : Kalimantan Selatan
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2017
c. Tanggal SKP : 02 Januari 2017
d. Tanggal Penilaian SKP :
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai :
2. Diterima PNS yang Dinilai :
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai :

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Menerima, Menarik dana dari Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
1 rekening bendahara pengeluaran Kuantitas/ Output : 1 UP/TUP Kuantitas/ Output : 1 UP/TUP
dan menyimpan uang persediaan
1 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 1 %
1 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
1 Biaya : Biaya :
1
2 Melakukan pengujian tagihan yang Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
2 akan dibayarkan melalui uang Kuantitas/ Output : 5 SPTB Kuantitas/ Output : SPTB
persediaan
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
2 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
2 Biaya : Biaya :
2
3 Melakukan pembayaran yang Angka Kredit : Angka Kredit :
3 dananya berasal dari uang Kuantitas/ Output : 5 SPBy Kuantitas/ Output : SPBy
persediaan berdasarkan perintah
3 KPA/PPK Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
3 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 Melakukan pemotongan / Angka Kredit : Angka Kredit :
4 pemungutan dari pembayaran yang Kuantitas/ Output : 50 ssp/ssbp Kuantitas/ Output : ssp/ssbp
dilakukannya atas kewajiban
4 kepada negara Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
 Melakukan pemotongan /
pemungutan dari pembayaran yang
dilakukannya atas kewajiban
kepada negara

4 Biaya : Biaya :
4
5 Menyetorkan pemotongan / Angka Kredit : Angka Kredit :
5 pemungutan kewajiban kepada Kuantitas/ Output : 2 Validasi Kuantitas/ Output : Validasi
negara ke rekening kas umum
5 negara Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
5 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
5 Biaya : Biaya :
5
6 Menyelenggarakan pembukuan Angka Kredit : Angka Kredit :
6 transaksi uang persediaan, Belanja Kuantitas/ Output : 2 Buku Kuantitas/ Output : Buku
pegawai, belanja modal
6 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
6 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
6 Biaya : Biaya :
6
7 Mengelola Rekening tempat Angka Kredit : Angka Kredit :
7 penyimpanan uang persediaan Kuantitas/ Output : 1 Rekening Kuantitas/ Output : Rekening
7 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
7 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
7 Biaya : Biaya :
7
8 Menyampaikan laporan Angka Kredit : Angka Kredit :
8 pertanggungjawaban bendahara Kuantitas/ Output : 24 LPJ Kuantitas/ Output : LPJ
kepada Kuasa BUN
8 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
8 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
8 Biaya : Biaya :
8
9 Menyelenggarakan tata kearsipan Angka Kredit : Angka Kredit :
9 SPM dan SP2D serta kelengkapan Kuantitas/ Output : 26 Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
pendukung, baik yang berasal dari
9 uang persediaan, belanja modal, Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
9 bantuan sosial maupun belanja Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
9 pegawai Biaya : Biaya :
9
10 Melakukan monitoring ketersediaan Angka Kredit : Angka Kredit :
10 dana Kuantitas/ Output : 1 Karwas Kuantitas/ Output : Karwas
10 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
10 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
10 Biaya : Biaya :
10
11 Menandatangani gaji induk, Kek. Angka Kredit : Angka Kredit :
11 Gaji, Gaji 13, Uang makan, Tukin, Kuantitas/ Output : 110 Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
Tunj. Profesi.
11 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
11 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
11 Biaya : Biaya :
11
12 Membuat Surat Permintaan Angka Kredit : Angka Kredit :
12 Pembayaran (SPP) Kuantitas/ Output : 140 Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
12 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
12 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
12 Biaya : Biaya :
12
13 Membuat Surat Perintah Membayar Angka Kredit : Angka Kredit :
13 (SPM) Kuantitas/ Output : 150 Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
13 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
13 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
13 Biaya : Biaya :
13
14 Membuat Laporan SAKPA dan Angka Kredit : Angka Kredit :
14 melakukan Rekonsiliasi dengan Kuantitas/ Output : 36 Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
KPPN Banjarmasin
14 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
14 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
14 Biaya : Biaya :
14
15 Melakukan Rekonsiliasi internal Angka Kredit : Angka Kredit :
15 SAKPA dan SAKPB Kuantitas/ Output : 36 Berkas Kuantitas/ Output : Berkas
15 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
15 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
15 Biaya : Biaya :
15
NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH
1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan -

2 Integritas -

3 Komitmen -

4 Disiplin -
5 Kerjasama -

6 Kepemimpinan -
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Taufiqurrahman Noor,S.Ag 1 Nama Hendra Budianto

2 NIP 197204302000121002 2 NIP 197708272005011007

3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur / II.c

4 Jabatan Ka Sub Bag TU 4 Jabatan Bendahara

Kantor Kementerian Agama Kota

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru
Banjarbaru

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Menerima, Menarik dana dari rekening bendahara pengeluaran 0.00 1 UP/TUP 100 12 Bulan -
dan menyimpan uang persediaan
2 Melakukan pengujian tagihan yang akan dibayarkan melalui uang 0.00 5 SPTB 100 12 Bulan -
persediaan

3 Melakukan pembayaran yang dananya berasal dari uang 0.00 5 SPBy 100 12 Bulan -
persediaan berdasarkan perintah KPA/PPK

4 Melakukan pemotongan / pemungutan dari pembayaran yang 0.00 50 ssp/ssbp 100 12 Bulan -
dilakukannya atas kewajiban kepada negara

5 Menyetorkan pemotongan / pemungutan kewajiban kepada 0.00 2 Validasi 100 12 Bulan -

negara ke rekening kas umum negara

6 Menyelenggarakan pembukuan transaksi uang persediaan, 0.00 2 Buku 100 12 Bulan -

Belanja pegawai, belanja modal

7 Mengelola Rekening tempat penyimpanan uang persediaan 0.00 1 Rekening 100 12 Bulan -

8 Menyampaikan laporan pertanggungjawaban bendahara kepada 0.00 24 LPJ 100 12 Bulan -

Kuasa BUN

9 Menyelenggarakan tata kearsipan SPM dan SP2D serta 0.00 26 Berkas 100 12 Bulan -
kelengkapan pendukung, baik yang berasal dari uang persediaan,
belanja modal, bantuan sosial maupun belanja pegawai
10 Melakukan monitoring ketersediaan dana 0.00 1 Karwas 100 12 Bulan -

11 Menandatangani gaji induk, Kek. Gaji, Gaji 13, Uang makan, 0.00 110 Berkas 100 12 Bulan -
Tukin, Tunj. Profesi.

12 Membuat Surat Permintaan Pembayaran (SPP) 0.00 140 Berkas 100 12 Bulan -

13 Membuat Surat Perintah Membayar (SPM) 0.00 150 Berkas 100 12 Bulan -

14 Membuat Laporan SAKPA dan melakukan Rekonsiliasi dengan 0.00 36 Berkas 100 12 Bulan -
KPPN Banjarmasin

15 Melakukan Rekonsiliasi internal SAKPA dan SAKPB 0.00 36 Berkas 100 12 Bulan -

Kalimantan Selatan, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( Taufiqurrahman Noor,S.Ag ) ( Hendra Budianto )

NIP. 197204302000121002 NIP.197708272005011007
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menerima, Menarik dana dari rekening bendahara pengeluaran
dan menyimpan uang persediaan
0.00 1 UP/TUP 100 % 12 Bulan - 0.00 1 UP/TUP 1 % 12 Bulan - 177.00 59.00

2 Melakukan pengujian tagihan yang akan dibayarkan melalui uang

persediaan
0.00 5 SPTB 100 % 12 Bulan - 0.00 SPTB % Bulan - 0.00 0.00

3 Melakukan pembayaran yang dananya berasal dari uang

persediaan berdasarkan perintah KPA/PPK
0.00 5 SPBy 100 % 12 Bulan - 0.00 SPBy % Bulan - 0.00 0.00

4 Melakukan pemotongan / pemungutan dari pembayaran yang

dilakukannya atas kewajiban kepada negara
0.00 50 ssp/ssbp 100 % 12 Bulan - 0.00 ssp/ssbp % Bulan - 0.00 0.00

5 Menyetorkan pemotongan / pemungutan kewajiban kepada

negara ke rekening kas umum negara
0.00 2 Validasi 100 % 12 Bulan - 0.00 Validasi % Bulan - 0.00 0.00

6 Menyelenggarakan pembukuan transaksi uang persediaan,

Belanja pegawai, belanja modal
0.00 2 Buku 100 12 Bulan - 0.00 Buku % Bulan - 0.00 0.00

7 Mengelola Rekening tempat penyimpanan uang persediaan

0.00 1 Rekenin 100 12 Bulan - 0.00 Rekening % Bulan - 0.00 0.00

8 Menyampaikan laporan pertanggungjawaban bendahara kepada

Kuasa BUN
0.00 24 LPJ 100 12 Bulan - 0.00 LPJ % Bulan - 0.00 0.00

9 Menyelenggarakan tata kearsipan SPM dan SP2D serta

kelengkapan pendukung, baik yang berasal dari uang persediaan,
belanja modal, bantuan sosial maupun belanja pegawai 0.00 26 Berkas 100 12 Bulan - 0.00 Berkas % Bulan - 0.00 0.00

10 Melakukan monitoring ketersediaan dana

0.00 1 Karwas 100 12 Bulan - 0.00 Karwas % Bulan - 0.00 0.00

11 Menandatangani gaji induk, Kek. Gaji, Gaji 13, Uang makan,

Tukin, Tunj. Profesi.
0.00 110 Berkas 100 12 Bulan - 0.00 Berkas % Bulan - 0.00 0.00

12 Membuat Surat Permintaan Pembayaran (SPP)

0.00 140 Berkas 100 12 Bulan - 0.00 Berkas % Bulan - 0.00 0.00

13 Membuat Surat Perintah Membayar (SPM)

0.00 150 Berkas 100 12 Bulan - 0.00 Berkas % Bulan - 0.00 0.00

14 Membuat Laporan SAKPA dan melakukan Rekonsiliasi dengan

KPPN Banjarmasin
0.00 36 Berkas 100 12 Bulan - 0.00 Berkas % Bulan - 0.00 0.00

15 Melakukan Rekonsiliasi internal SAKPA dan SAKPB

0.00 36 Berkas 100 12 Bulan - 0.00 Berkas % Bulan - 0.00 0.00

1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 0.00

1 b. Kreatvitas 0.00

1 3.93
NILAI CAPAIAN SKP
1 Buruk

Kalimantan Selatan,
Pejabat Penilai

( Taufiqurrahman Noor,S.Ag )
NIP. 197204302000121002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2017
1 YANG DINILAI

a. Nama Hendra Budianto

b. NIP 197708272005011007

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur / II.c

d. Jabatan Bendahara

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Taufiqurrahman Noor,S.Ag

b. NIP 197204302000121002
c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk. I, III/d

d. Jabatan Ka Sub Bag TU

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama H. Zainal Ilmi, S.Ag, M.Pd.I

b. NIP 196907121998031006

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Banjarbaru

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 3.93 x 60 % 2.36

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan .0- -

Kerja
2 Integritas .0- -

3 Komitmen .0- -

4 Disiplin .0- -

5 Kerjasama .0- -
6 Kepemimpinan --

7 Jumlah .0- -

8 Nilai rata-rata 0.00 -

9 Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

2.36
Nilai Prestasi Kerja
Buruk
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
 DAFTAR REKAP SKP TAHUN 2014
Nama : Hendra Budianto
NIP : 197708272005011007
Unit Kerja : Seksi PHU
1 s/d 9

KEGIATAN

Menerima, Menarik dana dari Melakukan pengujian tagihan Melakukan pembayaran yang Melakukan pemotongan / Menyetorkan pemotongan / Menatausahakan transaksi Menyelenggarakan Mengelola Rekening tempat Menyampaikan laporan
rekening bendahara yang akan dibayarkan dananya berasal dari uang pemungutan dari pemungutan kewajiban uang persediaan pembukuan transaksi uang penyimpanan uang pertanggungjawaban
No BULAN pengeluaran dan menyimpan melalui uang persediaan persediaan berdasarkan pembayaran yang kepada negara ke rekening persediaan, Belanja pegawai, persediaan bendahara kepada Kuasa
uang persediaan perintah KPA/PPK dilakukannya atas kewajiban kas umum negara belanja modal dan bantuan BUN
kepada negara sosial

Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd

Jumlah Ttd Ybs Jumlah Ttd Ybs Jumlah Ttd Ybs Jumlah Ttd Ybs Jumlah Ttd Ybs Jumlah Ttd Ybs Jumlah Ttd Ybs Jumlah Ttd Ybs Jumlah Ttd Ybs
Atasan Atasan Atasan Atasan Atasan Atasan Atasan Atasan Atasan

1 Januari 1 1
2 Februari 1 1 1 1 1 1
3 Maret 1 1
4 April 1 1
5 Mei 1 5 1 1 1 1 1
6 Juni 1 5 1 1 1 1 1
7 Juli 2 6 2 8 8 2 1 2 1
8 Agustus 2 13 2 13 13 2 1 2 1
9 September 1 1
10 Oktober 1 1 1 1
11 Nopember 1
12 Desember 1 3 1 2 2 1 1 1
Jumlah 8 32 8 24 24 8 12 8 10