SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................

Selaku orang tua / wali*) dari siswa : 

Nama : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Kelas : ...................................................................................
Hubungan keluarga dengan siswa : ...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 

1. Mengizinkan siswa/siswi yang tersebut di atas untuk mengikuti Pembelajaran Tatap
Muka di sekolah .
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/siswi tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka di sekolah.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan oleh sekolah.
4. Siswa mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan oleh sekolah.
5. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

………………….,………….2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Murid

……………………………………..