Status Wali :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Siswa :
NISN :
NIPD :
Kelas :
Asal Sekolah :
Benar data anak dalam Daftar Peserta Ujian Kelas VI (enam) telah sesuai
dengan tanda bukti lahir lainnya. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan
data, maka saya bersedia bertanggung jawab untuk melakukan usulan
perbaikan data anak tersebut.
( nama )