Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Orang Tua / Wali :

Status Wali :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar orang tua dari,

Nama Siswa :

NISN :

NIPD :

Kelas :

Asal Sekolah :

Benar data anak dalam Daftar Peserta Ujian Kelas VI (enam) telah sesuai
dengan tanda bukti lahir lainnya. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan
data, maka saya bersedia bertanggung jawab untuk melakukan usulan
perbaikan data anak tersebut.

........................, ………….. 2021

Orang Tua / Wali

( nama )

Anda mungkin juga menyukai