PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 124 HANURA
TERAKREDITASI ” B ”
Alamat :Jl. Ciwaru No. 1 Kel. Cisurupan Kec. CibiruBandung 40614
e-mail : sdn124hanura.kotabandung@gmail.com

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI TARUNA KARYA 1
Jl. Cilengkrang II No. 80 Kel. Palasari Kec. Cibiru Telp
SURAT PERNYATAAN
(022)7814306 Bandung
Nomor : 421.2/190/Super/V/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Keni Iriani, S.Pd
NIP : 196311101984102007
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a
Tempat Tugas : SDN 124 Hanura

Dengan ini menyatakan :

Nama : Sifa Fadilah
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 23 Mei 2000

Anak tersebut telah berusia 21 Tahun, maka dengan ini saya akan mencabut/mengeluarkan dari
daftar gaji dan tunjangan anak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatianya diucapkan terimakasih.

Mengetahui : Bandung, 28 Mei 2021

Kepala Sekolah Yang membuat Pernyataan

DEDI SUPRIADI, S.Pd KENI IRIANI, S.Pd

NIP.196203201982041002 NIP.196311101984102007