Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan adanya pengumpulan data bagi murid kelas VI yang akurat. Maka saya
sebagai orang tua/wali murid memberikan dan menyatakan bahwa biodata yang tertulis
dibawah ini adalah lengkap dan benar.

Nama : ...............................
Tempat Lahir : ...............................
Tanggal Lahir : ...............................
Jenis Kelamin : ...............................
Agama : Islam
Alamat : ...............................

Nama Ayah : ...............................


Pekerjaan : ...............................
Agama : Islam
Alamat : ...............................

Nama Ibu : ...............................


Pekerjaan : ...............................
Agama : Islam
Alamat : ...............................

            Demikian surat pernyataan ini saya buat diatas materai, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karang Endah, 15 Oktober 2020


Orang Tua/Wali Murid

( .......................................... )

Anda mungkin juga menyukai