Dengan adanya pengumpulan data bagi murid kelas VI yang akurat. Maka saya
sebagai orang tua/wali murid memberikan dan menyatakan bahwa biodata yang tertulis
dibawah ini adalah lengkap dan benar.
Nama : ...............................
Tempat Lahir : ...............................
Tanggal Lahir : ...............................
Jenis Kelamin : ...............................
Agama : Islam
Alamat : ...............................
Demikian surat pernyataan ini saya buat diatas materai, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
( .......................................... )