PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KLEPEK
Desa klepek kecamatan sukosewu kab. Bojonegoro
.

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
NIP :............................................................
Jabatan *) :............................................................
Unit Kerja :............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :............................................................
Tempat Tanggal Lahir :............................................................
Pendidikan :............................................................
Formasi Jabatan :............................................................
Unit Kerja :............................................................

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik administratif
maupun pidana.
Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bojonegoro, ....................................
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Sukosewu**) Kepala SDN Klepek*)

Materai
( ................................................ ) ( ............................................... )
NIP, .............................................. 6.000,-
NIP, ............................................

Keterangan :
*) duliskannama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala Sekolah )
**) duliskan nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, ( Kepala UPT, Dinas
Pendidikan ).

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SEMENKIDUL
 DESA SEMENKIDUL KECAMATAN SUKOSEWU KAB. BOJONEGORO
.

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Jabatan *) : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer :

Nama : ............................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................
Pendidikan : ............................................................
Formasi Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................

1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal :..................................... sampai

dengan ............................................ melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik administratif
maupun pidana.
Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bojonegoro, ....................................
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Sukosewu**) Kepala SDN Semenkidul *)

( ................................................ ) ( ............................................... )
NIP, .............................................. NIP, ............................................

Keterangan :
*) duliskannama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala Sekolah )
**) duliskan nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, ( Kepala UPT, Dinas
Materai
Pendidikan ).
6.000,-

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GEMI UTAMI, S.Si

Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 01 OKTOBER 1983

Pendidikan : S1

Formasi Jabatan : Guru MATEMATIKA

Unit Kerja : MIN PANDAN

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer, bertanggung jawab atas kebenaran

data yang saya pergunakan untuk persyaratan Verifikasi dan Validasi Tenaga Honorer,

telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya

siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana.

Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bojonegoro, 25 Nopember 2015

Yang membuat pernyataan

Materai GEMI UTAMI, S.Si

6.000,-
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANDAN
Jl. H. Musthofa No. 23 Kode Pos 62165
NGRAHO-BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARWADI, M.Pd.I

NIP : 197201102005011016

Jabatan : Kepala Madrasah

Unit Kerja : MIN PANDAN

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer :

Nama : GEMI UTAMI, S.Si

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01 Oktober 1983

Pendidikan : S1

Formasi Jabatan : Guru MATEMATIKA

Unit Kerja : MIN PANDAN

1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan 1
Januari 2015 melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana.
Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bojonegoro, 25 Nopember 2015

yang membuat pernyataan

Kepala MIN PANDAN

Materai
6.000,-

DARWADI, M.Pd.I
NIP. 197201102005011016
Keterangan :
*) Tuliskan nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala SKPD )
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KEC. NGAHO
Jl. Raya Ngraho Telp. ....................
NGRAHO BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
NIP : .........................................................

Jabatan : .........................................................

Unit Kerja : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer :

Nama : .........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................

Pendidikan : .........................................................

Formasi Jabatan : .........................................................

Unit Kerja : .........................................................

1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal :..................................... sampai

dengan ............................................ melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana.
Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Bojonegoro, ..... ..................................

yang membuat pernyataan

............................................................*
)

Materai
6.000,-

.................................................
NIP, .................................................
Keterangan :
*) duliskannama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala SKPD )
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KEC. BOJONEGORO
Kel. Mojokampung Telp. ( 0353 ) 885408
BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
NIP : .........................................................

Jabatan : .........................................................

Unit Kerja : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer :

Nama : .........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................

Pendidikan : .........................................................

Formasi Jabatan : .........................................................

Unit Kerja : .........................................................

1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal :..................................... sampai

dengan ............................................ melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana.
Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Bojonegoro, ..... ..................................

yang membuat pernyataan

............................................................*
)

Materai
6.000,-

.................................................
NIP, .................................................
Keterangan :
*) duliskannama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala SKPD )
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM MUSLIH, S.Si

Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 15 JUNI 1983

Pendidikan : S1

Formasi Jabatan : Guru BIOLOGI

Unit Kerja : MTsN NGRAHO

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer, bertanggung jawab atas kebenaran

data yang saya pergunakan untuk persyaratan Verifikasi dan Validasi Tenaga Honorer,

telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya

siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana.

Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bojonegoro, 25 Nopember 2015

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000,-

IMAM MUSLIH, S.Si

 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI NGRAHO
Jl. AR. HAKIM N0.50 A
NGRAHO-BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Lukmanul Hakim

NIP : 196408281994031002

Jabatan : Kepala Madrasah

Unit Kerja : MTsN Ngraho

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer :

Nama : IMAM MUSLIH, S.Si

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15 Juni 1983

Pendidikan : S1

Formasi Jabatan : Guru BIOLOGI

Unit Kerja : MTsN Ngraho

1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal 23 Juni 2004 sampai dengan 2
Januari 2015 melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana.
Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bojonegoro, 25 Nopember 2015

yang membuat pernyataan

Kepala MTsN Ngraho

Materai
6.000,-

Drs. Lukmanul Hakim

NIP. 199408281994031002
Keterangan :
*) Tuliskan nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala SKPD )