FORMAT SURAT KETERANGAN AKTIF BERTUGAS DAN BERKELAKUAN

BAIK SEBAGAI GURU ATAU TENAGA KEPENDIDIKAN

KOP Surat Resmi

Alamat Lembaga

SURAT KETERANGAN AKTIF BERTUGAS DAN BERKELAKUKAN BAIK

Nomor: ………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………
NUPTK : ………………
Pangkat/Golongan : ………………
Jabatan : ………………
Unit Kerja : ………………

Menerangkan bahwa:
Nama : ………………
NUPTK : ………………
Jabatan : ………………
Jenis Kelamin : ………………
Unit Kerja : ………………

masih aktif sebagai guru/pendidik/pamong belajar/Kepala Sekolah/Pengawas

Sekolah/Penilik/tenaga administrasi sekolah/tenaga laboratorium sekolah/tenaga
perpustakaan sekolah* pada……………… selama ………………. tahun dan benar-benar
menerangkan bahwa:
1. Berkelakuan baik dan tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran
terhadap norma dan hukum yang berlaku.
2. Tidak pernah tersangkut tindak kriminal.
3. Tidak pernah ada pengaduan dari masyarakat, bahwa yang bersangkutan melakukan
pelanggaran terhadap norma dan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………, …………2023

……………………………..

TTD atasan langsung dan stempel

(……………………………)
* Coret yang tidak perlu