Menerangkan bahwa:
Nama : ………………
NUPTK : ………………
Jabatan : ………………
Jenis Kelamin : ………………
Unit Kerja : ………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………, …………2023
……………………………..
(……………………………)
* Coret yang tidak perlu