LAMPIRAN VI

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan :

URAIAN WAKTU SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN

No. KEGIATAN PELAKSANAAN HASIL VOLUME KEGIATAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK

dst
Demikian Surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, ………………………..
Atasan langsung

NIP
 LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan :

URAIAN WAKTU SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN

No. KEGIATAN PELAKSANAAN HASIL VOLUME KEGIATAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK

dst
Demikian Surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, ………………………..
Atasan langsung

NIP
 LAMPIRAN IV

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH

PENGEMBANGAN JUMLAH VOLUME ANGKA KETERANGAN /
No. PROFESI TGL SATUAN HASIL KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
1
2
3
4
5
dst
Demikian Surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, ………………………..
Atasan langsung

NIP
 LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH
PENUNJANG TUGAS SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN / BUKTI
No. BIDAN TGL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1
2
3
4
5
dst
Demikian Surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, ………………………..
Atasan langsung

NIP
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : Anik Wulandari, Amdkeb
NIP : 19780721 200212 2 005
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Sidoharjo

Masih tercatat sebagai anggota organisasi Ikatan Bidan Indonesia tingkat Distrik Jatisrono
dan memenuhi kewajiban sebagai anggota sebagaimana yang tercantum dalam AD dan ART.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Jatisrono, 30 Desember 2017

Pengurus Organisasi

Sri Purharyani, AmdKeb

NIP 19730105 199203 2 004