PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

………………………………………………………………………………….
JLN. ………………………………………….
M A U M E R E

BERITA ACARA PEMBAYARAN UANG MUKA

NOMOR :
TANGGAL :
Pada hari ini …… Tanggal …… Bulan ……Tahun …, kami yang bertanda tangan di bawh ini :
1. Nama : ………………………………………
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jas pada
……………….
Alamat : ………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………..
NPWP : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
I. BERDASARKAN :
1. DPA SKPD : …………………
Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
2. Kontrak / SPK Nomor : …………………..
Tanggal :
3. SPMK Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
4. Nilai Kontrak : Rp. …………….
5. Uraian Pekerjaan : ………………………………………
II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran Uang Muka sebesar …….% dari nilai
….( Kontrak/ SPK). … ( DAK/DAU ) sebesar RP. ……….. ( DH ), atas Belanja Modal
Kontruksi Pembangunan…….Yang dibebankan pada DPA/DPPA
.…….(Dinas/Badan/kantor/Bagian) ……………Kab. ………………..TA. …………
dengan Perincian sebagai berikut :
- Pembayaran Uang Muka : ………% x Rp. ………… = Rp. ..…………………
III. PIHAK PERTAMA dapat membayar Uang Muka sebesar …..% dari nilai kontrak .......
(DAK/DAU )Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. …… ( DH ) dari DPA/DPPA –
SKPD .( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……… TA. …….., atas Belanja Modal Kontruksi
Pembangunan ……………dengan Kode Rekening ……………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV / PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa
(……………………….) (………………………)
Direktur NIP.
Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
( ……………………………………………)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
………………………………………………………………………………….
………………………………….
M A U M E R E

BERITA ACARA PEMBAYARAN…..( TAHAP / TERMYN )

NOMOR :
TANGGAL :
Pada hari ini … Tanggal …. Bulan … Tahun …… kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :………………………………………
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang
dan Jas pada ……….
Alamat : ………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………..
NPWP : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
I. BERDASARKAN :
1. DPA SKPD : …………………..
Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
2. Kontrak / SPK Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
3. Add.Kontrak / SPK Nomor : ……………………
Tanggal : …………………..
4. Nilai Kontrak : Rp. …………….
5. Uraian Pekerjaan : ………………………………………
6. B.A. Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran ….( Tahap/Termyn) ……………
sebesar …% dari nilai ….( Kontrak/ SPK … ( DAK/DAU ) sebesar RP. ……….. ( DH ),
atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan…….Yang dibebankan pada DPA/DPPA
…….(Dinas/Badan/kantor/Bagian) ……………Kab. ………………..TA. ………… dengan
Perincian sebagai berikut :
1. Pembayaran …(Tahap/ Termyn) …% x Rp. ……… = Rp. .
……………………..
2. Dengan pengurangan – pengurangan :
- Jaminan Pemeliharaan Rp. ………………
- Pengembalian Uang Muka Rp. ………………
- Pembayaran … (Tahap/Termyn) I Rp. ………………
- Pembayaran ….(Tahap/Termyn) II Rp. ……………….
- Dst. Rp. ………………. +
Jumlah potongan ………………………………………… = Rp. …………………

3. Jumlah Pembayaran s/d Berita Acara ini ( 1 – 2 ) = Rp. ………………….

III. PIHAK PERTAMA dapat membayar …..(Tahap/Termyn)… sebesar …..% dari nilai
kontrak .......(DAK/DAU )Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. … ( DH ) dari DPA/DPPA
– SKPD …( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) … TA. …, atas Belanja Modal Kontruksi
Pembangunan ……………Dengan Kode Rekening ………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……. ( DH ) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

 CV / PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen

(………………… ….. ) (…………………………)

Direktur NIP.
Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( ……………………………………………)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
………………………………………………………………………………….
JLN. ………………………………………….
M A U M E R E

BERITA ACARA PEMBAYARAN…..( TAHAP / TERMYN ) TERAKHIR

NOMOR :
TANGGAL :
Pada hari ini …… Tanggal … Bulan … Tahun …, kami yang bertanda tangan Di bawah ini :
1. Nama : :………………………………………
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan
Barang dan Jas pada ……….
Alamat : ………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………..
NPWP : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
i. BERDASARKAN :
1. DPA SKPD : ………………….
Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
2. Kontrak / SPK Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
3. Add.Kontrak / SPK Nomor : ……………………
Tanggal : …………………..
4. Nilai Kontrak : Rp. …………….
5. Uraian Pekerjaan : …………………
6. B.A. Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
7. B.A.Serah Terima Hasil Pekerjaan
( PHO ) Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
8. B.A. Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
9. B.A Serah Terima Hasil Pekerjaan
Antara PPK dengan PA/KPA Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
10. B.A.Serah Terima Terakhir (FHO)
Nomo : …………………..
Tanggal : ………………….
II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran ….( Tahap/Termyn) Terakhir
sebesar …….% dari nilai …….( Kontrak/ SPK … ( DAK/DAU ) sebesar RP.
……….. ( DH ), atas Belanja Modal Kontruksi pembangunan……. ……… Yang
dibebankan pada DPA/DPPA …….(Dinas/Badan/kantor/Bagian) ……………Kab.
………………..TA. ………… dengan Perincian sebagai berikut :
1. Pembayaran …(Tahap/ Termyn) Terakhir …% x Rp. ……… = Rp. …………….
2. Dengan pengurangan –gurangan :
- Jaminan Pemeliharaan 5 % Rp……………
- Pengembalian Uang Muka Rp. …………..
- Pembayaran … (Tahap/Termyn) I Rp. …………..
- Pembayaran ….(Tahap/Termyn) II Rp. …………..
 - Dst. Rp. ………….. +
. Jumlah potongan …………………………………………… = Rp. ……………
3. Jumlah Pembayaran s/d Berita Acara ini ( 1 – 2 ) = Rp. ……………
III. PIHAK PERTAMA dapat membayar ….(Tahap/Termyn) Terakhir… sebesar …% dari
nilai kontrak…(DAK/DA) Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. …… ( DH )
dari DPA/DPPA – SKPD …….( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) …… TA. ……atas Belanja
Modal Kontruksi Pembangunan ………dengan Kode Rekening…………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV / PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen

(…………………….) (………………………)
Direktur NIP.
Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( ……………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
………………………………………………………………………………….
JLN. ………………………………………….
M A U M E R E

BERITA ACARA PEMBAYARAN….. ( TAHAP / TERMYN )

NOMOR :

TANGGAL :

Pada hari ini ……… Tanggal ……… Bulan ………… Tahun ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : :………………………………………
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jas pada ……….
Alamat : ………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………………………

Jabatan : ……………………………………..

NPWP : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

I. BERDASARKAN :
1. DPA SKPD : ………………………………………
Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..

2. Kontrak / SPK Nomor : …………………..

3. Add.Kontrak / SPK Nomor : ……………………

Tanggal : …………………..
4. Nilai Kontrak : Rp. …………….
5. Uraian Pekerjaan : ………………………………………
6. B.A. Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran ….( Tahap/Termyn) …………… sebesar …….% dari nilai …….
( Kontrak/ SPK … ( DAK/DAU ) sebesar RP. ……….. ( DH ), atas Belanja Pengadaan Kontruksi
Pembangunan…….Yang akan diserahkan kepada masyarakat yang dibebankan pada DPA/DPPA ……………
(Dinas/Badan/kantor/Bagian) ……………Kab. ………………..TA. ………… dengan Perincian sebagai berikut :
1. Pembayaran …(Tahap/ Termyn)….. : ………% x Rp. ……………… = Rp. .……………………..
2. Dengan pengurangan – pengurangan :
- Jaminan Pemeliharaan 5 % Rp. ………………

- Pengembalian Uang Muka Rp. ………………

- Pembayaran … (Tahap/Termyn) I Rp. ………………

- Pembayaran ….(Tahap/Termyn) II Rp. ……………….
- Dst. Rp. ………………. +
Jumlah potongan ……………………………………………………………………………………. = Rp. …………………………
3. Jumlah Pembayaran s/d Berita Acara ini ( 1 – 2 ) = Rp. …………………………
III. PIHAK PERTAMA dapat membayar …..(Tahap/Termyn)… sebesar …..% dari nilai kontrak .......(DAK/DAU )
Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. …………… ( DH ) dari DPA/DPPA – SKPD …….( Dinas/Badan/
Kantor/Bagian) ………… TA. …….., atas Belanja Pengadaan Kontruksi Pembangunan …………………yang akan
Diserahkan kepada masyarakat dengan Kode Rekening ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV / PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen

Pengadaan Barang/Jasa

(………………………………………..) (…………………………………………)

Direktur NIP. …………………………………

Mengetahui

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

 ( ……………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

………………………………………………………………………………….
JLN. ………………………………………….
M A U M E R E

BERITA ACARA PEMBAYARAN …( TAHAP / TERMYN) TERAKHIR

NOMOR :

TANGGAL :

Pada hari ini ……………. Tanggal …………. Bulan ………….. Tahun ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : :………………………………………
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang / Jas pada ……….
Alamat : ………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………………………

Jabatan : ……………………………………..

NPWP : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

I. BERDASARKAN :
1. DPA SKPD : ………………………………………
Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..

2. Kontrak / SPK Nomor : …………………..

3. Add.Kontrak / SPK Nomor : ……………………

Tanggal : …………………..
4. Nilai Kontrak : Rp. …………….
5. Uraian Pekerjaan : ………………………………………
6. B.A. Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
7. B.Acara.Serah Terima Hasil -
Pekerjaan Pertama (PHO)
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
8. B.Acara. Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan Nomor : ……………………

Tanggal : ……………………
9. B.A.S.T.Hasil Pekerjaan antara
PPK dengan PA/KPA Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
10. B.A. STHP Terakhir (FHO)
Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..

II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran ….( Tahap/Termyn) Terakhir sebesar ……..% dari nilai .....

(Kontrak/ SPK).. … ( DAK/DAU ) sebesar RP. ……….. ( DH ), atas Belanja Pengadaan Kontruksi

Pembangunan…….Yang akan diserahkan kepada masyarakat, yang dibebankan pada DPA/DPPA …………..

(Dinas/Badan/kantor/Bagian) ……………Kab. ………………..TA. ………… dengan Perincian sebagai berikut :

1. Pembayaran …(Tahap/ Termyn) Terakhir ………% x Rp. ………………………… = Rp. .…………………………….

2. Dengan pengurangan – pengurangan :
- Jaminan Pemeliharaan 5 % Rp. …………………………

- Pengembalian Uang Muka Rp. …………………………

- Pembayaran … (Tahap/Termyn) I Rp. ………………………….

- Pembayaran ….(Tahap/Termyn) II Rp. ………………………….
- Dst. Rp. …………………………. +
Jumlah potongan ……………………………………………………………………………………. = Rp. …………………………
3. Jumlah Pembayaran s/d Berita Acara ini ( 1 – 2 ) = Rp. …………………………
III. PIHAK PERTAMA dapat membayar ….(Tahap/Termyn) Terakhir… sebesar …% dari nilai kontrak…(DAK/DA)

Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. …………… ( DH ) dari DPA/DPPA – SKPD …….( Dinas/Badan/
Kantor/Bagian) ………… TA. …….., atas Belanja Pengadaan Kontruksi Pembangunan ……………… yang akan
Diserahkan kepada masyarakat dengan Kode Rekening ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……. ( DH ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV / PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen

Pengadaan Barang/Jasa

(………………………………………..) (…………………………………………)

Direktur NIP. …………………………………

Mengetahui

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( ……………………………………………)

NIP. …………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
………………………………………………………………………………….
JLN. ………………………………………….
M A U M E R E

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR :
TANGGAL :
Pada hari ini …… Tanggal … Bulan … Tahun …, kami yang bertanda tangan Di bawah ini :
1. Nama : :………………………………………
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan
Barang dan Jas pada ……….
Alamat : ………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………..
NPWP : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
ii. BERDASARKAN :
1. DPA SKPD : ………………….
Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
2. Kontrak / SPK Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
3. Add.Kontrak / SPK Nomor : ……………………
Tanggal : …………………..
3. Nilai Kontrak : Rp. …………….
4. Uraian Pekerjaan : …………………
5. B.A. Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
6. B.A.Serah Terima Hasil Pekerjaan
( PHO ) Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
7. B.A. Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
8. B.A Serah Terima Hasil Pekerjaan
Antara PPK dengan PA/KPA Nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
9. B.A.Serah Terima Terakhir (FHO)
Nomo : …………………..
Tanggal : ………………….
II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran sekaligus dari nilai ….(Kontrak/SPK)
… ( DAK/DAU ) sebesar RP. ……………..( DH ), atas Belanja Pengadaan Kontruksi
Pembangunan …………yang akan diserahkan kepada masyarakat yang dibebankan
pada DPA / DPPA ……. (Dinas/Badan/Kantor/Bagian)……………….T.A. ……………

III. PIHAK PERTAMA dapat membayar secara sekaligus dari nilai ………(Kontrak/SPK)
…….(DAK/DA) Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. …….. .( DH ) dari DPA/DPPA -
SKPD …….( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ………….. TA. …atas Belanja l Pengadaan
Kontruksi Pembangunan …………yang akan diserahkan kepada masyara kat dengan
 Kode Rekening…………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV / PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen

(…………………….) (………………………)
Direktur NIP.
Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( ……………………………………)
NIP.