PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga

Jln. Mawar No. 12 Telp. (0382) 21190
MAUMERE

[[[[

PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN

Nomor : 496 / BA / PKO / 2017

Tanggal : 19 Desember 2017

KEGIATAN : REHABILITASI RUANG LABORATORIUM IPA

PEKERJAAN : REHABILITASI RUANG LABORATORIUM IPA

SMPN 1 BOLA

LOKASI : KECAMATAN BOLA

NILAI KONTRAK : Rp. 74.316.000,- (Tujuh Puluh Empat Juta Tiga Ratus
Enam Belas Ribu Rupiah)

SUMBER DANA : DAU

TAHUN ANGGARAN : 2017

Pelaksana :

CV. NEIBERS
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jln. Mawar No. 12 Telp. (0382) 21190 Maumere

BERITA ACARA

SERAH TERIMA PERTAMA HASIL PEKERJAAN (PHO)

Nomor : 496 / BA /PKO/2017

Tanggal : 19 Desember 2017

Pada hari ini Selasa, tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Christoforus Emanuel, ST

NIP : 19771223 200604 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang / Jasa pada Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka

Alamat : Kantor Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka

Jalan Mawar No.12 Telp. (0382) 21190 – Maumere

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Sikka, berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka Nomor :
11 / SK / PKO / 2017 tanggal 24 Pebruari 2017, selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA .

Nama : Samuel A. Nenobais, ST

Jabatan : Direktur CV. Neibers
Alamat : Jln. Soekarno – Hatta - Maumere

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. Neibers Tunggal selaku penyedia jasa yang
selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 489/BA/PKO/2017 tanggal 19
Desember 2017, kedua belah pihak bersepakat melaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan,
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya kepada PIHAK PERTAMA berupa fisik
pekerjaan Rehabilitasi Ruang Laboratorium IPA MPN 1 Bola dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
berdasarkan Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 425.11/356/SPK/PKO/2017 tanggal
21Agustus 2017.
2. PIHAK PERTAMA menerima untuk pertama kalinya dari PIHAK KEDUA berupa fisik
pekerjaan Rehabilitasi Ruang Laboratorium IPA MPN 1 Bola yang telah diselesaikan oleh PIHAK
KEDUA berdasarkan Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 425.11/356/SPK/PKO/2017
tanggal 21 Agustus 2017. Setelah dilakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan, maka PIHAK
KEDUA wajib memelihara dan memperbaiki kerusakan-kerusakan yang terjadi selama masa
pemeliharaan.
3. Jangka waktu pemeliharaan ditentukan selama 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender,
berdasarkan Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 425.11/356/SPK/PKO/2017 tanggal 21
Agustus 2017, terhitung sejak tanggal Serah Terima Pertama Pekerjaan ini, yakni tanggal
19 Desember 2017 sampai dengan tanggal 16 Juni 2018.

4. Kepada PIHAK KEDUA dapat dilakukan pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari nilai
kontrak dan pihak kedua harus menyerahkan jaminan pemeliharaan sebesar 5% (lima persen)
dari nilai kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menyerahkan Pekerjaan Yang MenerimaPekerjaan

CV. NEIBERS Pejabat Pembuat Komitmen,

Samuel A. Nenobais,ST Christoforus Emanuel, ST

Direktur NIP. 19771223 200604 1 004

Mengetahui

Kepala Dinas Pendidikan Kepemuda dan Olahraga

KabupatenSikka,

SIMON SUBSIDI, S.Sos

Pembina Utama Muda
NIP. 19601116 198503 1 017
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KABUPATEN SIKKA
TAHUN ANGGARAN 2017

BERITA ACARA

PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 489 / BA / PKO / 2017

PEKERJAAN : REHABILITASI RUANG LABORATORIUM IPA

SMPN I BOLA

LOKASI : KECAMATAN BOLA

TAHUN ANGGARAN : 2017

TANGGAL :: 19 DESEMBER 2017

Pada hari ini Senin, tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertandatangan dibawah ini :
Panitia PHO :
1. Yoseph Krowe Witin : Ketua / Anggota
2. Ignasius Bin Los, SE : Sekretaris / Anggota
3. Keder Paskalis : Anggota

Penyedia
1. Samuel A. Nenobais, ST : Direktur CV. Neibers

Berdasarkan Undangan Rapat Pemeriksaan / Pengamatan Pekerjaan Nomor : 425.11/587/

PKO/2017, tanggal 12 Desember 2017 ; dan pelaksanaan rapat dengan pemeriksaan adminnistrasi,
pengamatan lapangan secara visual , pemeriksaan quantity serta pembahasan
hasil pengamatan /pemeriksaan di lapangan pada hari Jumat tanggal 18 Desember 2017;
Setelah melaksanakan rapat tersebut diatas terhadap pihak Penyedia CV. Neibers atas pelaksanaan
Pekerjaan Rehabilitasi Ruang laboratorium SMPN I Bola Tahun Anggaran 2017, sesuai Surat
Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 425.11/356/SPK/PKO/2017 tanggal 21 Agustus 2017, maka
Panitia berkesimpulan bahwa pihak penyedia pada umumnya telah melaksanakan pekerjaan dengan baik
sesuai dengan ketentuan dan persyaratan dalam SPK.

Kedua belah Pihak bersepakat melakukan Penerimaan Pertama Hasil Pekerjaan.

Selanjutnya kepada Pemerintah Kabupaten Sikka melalui Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka, Pihak Penyedia dapat melakukan
Penyerahan Pertama Pekerjaan.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia : Panitia :

CV. Neibers, 1. Yosep Krowe Witin ..................

2. Ignasius Bin Los, SE .............

Samuel A. nenobais, ST
Direktur
3. Fransiskus Keder Paskalis .................
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KABUPATEN SIKKA
TAHUN ANGGARAN 2017

RAPAT

HASIL PENGAMATAN / PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : REHABILIKTASI RUANG LABORATORIUM IPA

SMPN I BOLA
LOKASI : KECAMATAN KEWAPANTE

TAHUN ANGGARAN : 2017

TANGGAL :: 19 DESEMBER 2017

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Rehabilitasi Ruang Laboratorium IPA SMPN I Bola Tahun
Anggaran 2017 yang dibentuk dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Olahraga Kabupaten Sikka Nomor : 11/SK/PKO/2017 tanggal 24 Pebruari 2017, mengadakan rapat
dalam rangka Penerimaan Pertama Pekerjaan tersebut di atas yang dihadiri oleh : (daftar hadir
terlampir).
Panitia PHO :
1. Yoseph Krowe Witin : Ketua / Anggota
2. Ignasius Bin Los, SE : Sekretaris / Anggota
3. Fransiskus KederPaskalis : Anggota

Penyedia
1. Samuel A. Nenobais, ST : Direktur CV. Neibers

Adapun kegiatan-kegiatan penilaian yang akan dilakukan adalah:

1. Pengamatan Visual :
 Melakukan pengamatan/penilaian secara Visual terhadap semua jenis kegiatan/ setiap item
pekerjaan yang telah dilaksanakan apakah telah sesuai atau tidak dengan
Kontrak/Spesifikasi maupun Addedum.
2. Pemeriksaan Quantity
 Melakukan pemeriksaan terhadap jumlah, dimensi/ukuran dan volume yang dikerjakan
dilapangan dan membandingkannya terhadap Kontrak.

3. Pemeriksaan Administrasi
• Melakukan pemeriksaan terhadap seluruh kelengkapan dokumen-dokumen yang harus
disiapkan oleh Penyedia, antara lain :
 1. Surat Perintah Kerja (Kontrak)
2. Addendum (Bila ada)
3. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Fisik Pekerjaan (Bulanan dan Mingguan)
4. Foto Pelaksanaan Fisik Pekerjaan (Kondisi 0%, 50% dan 100%)
5. Berita Acara Pemeriksaan Fisik Pekerjaan (fisik 100%)

Selanjutnya dilakukan Pemeriksaan Administrasi Proyek, dengan mengecek apakah dokumen-

dokumen tersebut telah ada dan disiapkan.

Penyedia : Panitia :

CV. Neibers, 1. Yosep Krowe Witin ..................

2. Ignasius Bin Los, SE ..................

.
Samuel A. Nenobais, ST
Direktur
3. Fransiskus Keder Paskalis ...................

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

 PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KABUPATEN SIKKA
TAHUN ANGGARAN 2017

RAPAT

PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Pada hari ini Kamis, tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Aula Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka; melakukan
pemeriksaan kelengkapan administrasi dalam rangka Serah Terima Pertama Hasil Pekerjaan Rehab
ilitasi Ruang Laboratorium IPA SMPN I Bola Tahun Anggaran 2017, maka Panitia mengadakan
pemeriksaan administrasi sebagai Berikut :

1. Dokumen Surat Perintah Kerja (Kontrak)

2. Laporan Kemajuan Pekerjaan (Bulanan dan Mingguan)
3. Berita Acara Pembayaran Uang Muka
4. Foto Pelaksanaan Fisik Pekerjaan (Kondisi 0%, 50% dan 100%)
5. Berita Acara Pemeriksaan Fisik Pekerjaan (fisik 100%)

Dari hasil pemeriksaan administrasi tersebut di atas, Panitia berkesimpulan bahwa penyedia sudah
melengkapi / memenuhi semua dokumen dan dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan atas hasil
pelaksanaan pekerjaan .

Maumere, 14 Desember 2017

Penyedia : Panitia :

CV. Neibers, Yosep Krowe Witin .................

Ignasius Bin Los, SE ..................

Samuel A. Nenobais, ST
Direktur
Fransiskus Keder Paskalis ..................

Lampiran : Pemeriksaan Administrasi

No. Uraian Jenis Kelengkapan Keterangan

1. Dokumen Surat Perintah Kerja (Kontrak) ada

2. Laporan Kemajuan Pekerjaan (Bulanan dan Mingguan) ada

3. Berita Acara pembayaran Uang Muka ada

4. Foto Pelaksanaan Fisik (0%, 50% dan 100%) ada

5. Berita Acara Pemeriksaan Fisik Pekerjaan (fisik 100%) ada

Maumere, 14 Desember 2017

Penyedia : Panitia :

CV. Neibers, 1. Yosep Krowe Witin .................

2. Ignasius Bin Los, SE ..................

Samuel A.Nenobais, ST
Direktur
3. Fransiskus Keder Paskalis ..................

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

 PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KABUPATEN SIKKA
TAHUN ANGGARAN 2017

DAFTAR HADIR

RAPAT PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

Hari / tanggal : Kamis, 14 Desember 2017

Tempat : Aula Kantor Dinas PKO Kabupaten Sikka

Jam : 09.30 Wita s/d selesai

Acara : Rapat Pemeriksaan Administrasi dalam rangka Serah Terima Pertama Hasil
Pekerjaan (PHO)

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Panitia :

1. Yosep Krowe Witin K e t u a / Anggota 1. ....................

2. Ignasius Bin Los Sekretaris/Anggota 2...................

3 ....................
3. Fransiskus Keder Paskalis Anggota

Penyedia :

4. Samuel A. Nenobais, ST Direktur CV. Neibers

4..................

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
 KABUPATEN SIKKA
TAHUN ANGGARAN 2017

RAPAT

PENGAMATAN/PEMERIKSAAN FISIK PEKERJAAN

Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Aula Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka; melakukan
Rapat hasil pengamatan/pemeriksaan fisik dilapangan dan berdasarkan hasil pengamatan
/pemeriksaan, Pekerjaan Rehabilitasi Ruang Laboratorium IPA SMPN I Boola Tahun Anggaran
2017 yang dihadiri Panitia dan Penyedia (Rekanan / Kontraktor) sebagai berikut :

Panitia PHO :
1. Yosep Krowe Witin : Ketua / Anggota
2. Ignasius Bin Los, SE : Sekretaris / Anggota
3. Fransiskus Keder Paskalis : Anggota

Penyedia
1. Samuel A. Nenobais, ST : Direktur CV. Neibers
Dari hasil pengamatan/pemeriksaaan fisik yang dilakukan pada hari Jumat, tanggal Lima Belas
bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Rehabilitasi Ruang
Laboratorium IPA SMPN I Bola dicapai hasil antara lain :

A. Pengamatan Secara Visual : Pengamatan dilapangan atas semua hasil pekerjaan

telah dilaksanakan dengan baik sesuai dengan
Dokumen Kontrak.

B. Pemeriksaan Kualitas : Pemeriksaan atas jenis bahan/material yang

digunakan telah sesuai dengan spesifikasi teknis.

C. Pemeriksaan Kualitas : Pengukuran dimensi disesuaikan dengan gambar

rencana dan detail; dimensi ukuran sesuai dengan
yang tercantum dalam Kontrak.

Seluruh anggota panitia dan rekanan yang hadir sepakat dan setuju menerima hasil pelaksanaan
pekerjaan yang di lakukan CV. NEIBERS
Hasil Pengamatan/pemeriksaan dibuat dalam Berita Acara Hasil Pengamatan/Pemeriksaan dalam
rangka Serah Terima Pertama Hasil Pekerjaan.

Maumere, 19 Desember 2017

Penyedia : Panitia :

CV. Neibers, 1. Yosep Krowe Witin ..................

2. Ignasius Bin Los, SE ...................

Samuel A. Nenobais, ST
Direktur 3. Fransiskus Keder Paskalis ....................

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KABUPATEN SIKKA
 TAHUN ANGGARAN 2017

DAFTAR HADIR

RAPAT HASIL PENGAMATAN/PEMERIKSAAN FISIK PEKERJAAN

Hari / tanggal : Selasa, 19 Desember 2017

Tempat : Aula Kantor Dinas PKO Kabupaten Sikka

Jam : 13.00 Wita s/d selesai

Acara : Rapat Hasil Pengamatan/Pemeriksaan Fisik dalam rangka Serah Terima

Pertama Hasil Pekerjaan (PHO)

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Panitia :

1. Yosep Krowe Witin K e t u a / Anggota 1 ….................

2. Ignasius Bin Los, SE Sekretaris/Anggota 2…..................

3. Fransiskus Keder Paskalis Anggota

3 ….................
Penyedia :

4. Samuel A. Nenobais, ST 4 .....................

Direktur CV. Neibers
 PENGAMATAN VISUAL

DAFTAR KERUSAKAN / KEKURANGAN

Kontrak Nomor : 425.11/356/SPK / PKO / 2017

Tanggal : 21 Agustus 2017
Pekerjaan : Rehabilitasi Ruang Laboratorium IPA SMPN I Bola
Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2017

JENIS
NO PEKERJAAN YANG HARUS
PEKERJAAN KERUSAKAN/KEKURANG KETERANGAN
. DIKERJAKAN
AN

1 2 3 4 5

............................. 1. Pengecatan kembali dinding ..…………………..

1. Pembangunan Ruang UPTD Kec.
Kewapante tembok
2. Pengecatan kembali plafon

Maumere, 19 Desember 2017

Penyedia : Panitia :

CV. Neibers,

1. Yosep Krowe Witin ............................

2. Ignasius Bin Los, SE ...........................
Samuel A. nenobais, ST 3. Fransiskus Keder Paskalis ...........................
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jln. Mawar No. 12 Telp. (0382) 21190 Maumere

BERITA ACARA

KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN 100 %

Nomor : 481/ BA /PKO/2017

Tanggal : 18 Desember 2017

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Christoforus Emanuel, ST

NIP : 19690515 199903 2 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang / Jasa pada Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka
Alamat : Kantor Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka
Jalan Mawar No.12 Telp. (0382) 21190 – Maumere

2. Nama : Samuel A. Nenobais, ST

Jabatan : Direktur CV. Neibers
Alamat : Jln. Soekarno - Hatta - Maumere

3. Nama : Paskris Osmond, ST

Jabatan : Kepala Perwakilan PT. Decon Mitra Consulindo
Alamat : Jln. Kesukuit No. 10 - Maumere
Telah bersama – sama mengadakan pemeriksaan fisik lapangan guna memeriksa kemajuan
fisik pekerjaan Rehabilitasi Ruang Laboratorium IPA SMPN I Bola Tahun Anggaran 2017 dengan
prosentase fisik pekerjaan telah mencapai 100 % (seratus persen) sesuai dengan laporan fisik
pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Konsultan Pengawas

CV. Neibers, PT. Decon Mitra Consulindo

Samuel A. Nenobais, ST Paskris Osmond, ST

Direktur Kepala Perwakilan

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Sikka,

CHRISTOFORUS EMANUEL, ST
NIP. 19771223 200604 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

 DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jln. Mawar No. 12 Telp. (0382) 21190 Maumere

Maumere, 12 Desember 2017

Kepada

Nomor : 425.11/ 582 /PKO/2017 Yth. Ketua Panitia Penerima Hasil

Pekerjaan Dinas PKO Kab. Sikka
Lampiran : 1 (satu) Berkas TA.2017
Prihal : Pemeriksaan Pekerjaan dalam
Rangka Penerimaan Hasil
Pekerjaan Pertama (PHO)

Dengan hormat,

Menindaklanjuti Surat Permohonan dari CV. Neibers Nomor : 07/SP/CV.

NB/XII/2017 Tanggal 11 Desember 2017, perihal Permohonan Serah Terima
Pertama Hasil Pekerjaan (PHO) maka dengan ini disampaikan kepada Panitia
untuk melakukan pemeriksaan pekerjaan Rehabilitasi Ruang Laboratorium IPA
SMPN I Bola Tahun Anggaran 2017 sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam
SPK.

Untuk keperluan pemeriksaan pekerjaan dilapangan terlebih dahulu Panitia dapat

memeriksa kelengkapan administrasi proyek yang menjadi persyaratan Serah
Terima Pertama Hasil Pekerjaan (PHO).

Demikian disamapaikan untuk dilaksanakan, dan atas perhatian diucapkan

terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

CHRISTOFORUS EMANUEL, ST
NIP. 19771223 200604 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

 DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jln. Mawar No. 12 Telp. (0382) 21190 Maumere

Maumere, 12 Desember 2017

Kepada

Nomor : 425.11/ 587 /PKO/2017 Yth 1. Anggota Panitia Penerima Hasil

Pekerjaan pada Dinas PKO Kab.
Lampiran : - Sikka Tahun Anggaran 2017
2. Direktur CV. Neubers
Perihal : Undangan Rapat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti Surat Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan

Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2017 Nomor :
425.11 / 582 / PKO / 2017 tanggal 12 Desember 2017 tentang Pemeriksaan
Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Pertama (PHO), maka dengan ini
diharapkan kehadiran Saudara-saudara pada Rapat Pemeriksaan / Pengamatan
Pekerjaan dalam rangka Penerimaan Pertama Hasil Pekerjaan yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / tanggal : Rabu, 13 Desember 2017

Jam : 09.30 Wita

Tempat : Aula Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga

Kabupaten Sikka

Demikian untuk maklum dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua,

YOSEP KROWE WITIN

NIP. 19630414 200604 1 003