PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
Jl. S. Parman Nomor 25 A Kode Pos 63216 Tlp. (0351) 746827
Fax. 746827 Email : info@dinkes.ngawikab.go.id
Website : www.dinkes.ngawikab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

NOMOR : …………………………………………

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

Pada hari ini …… Tanggal …(tanggal dalam kalimat) Bulan September Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : PAULINA KRISTIANTI,SKM,M.Kes

197312171997032002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kab.Ngawi
Alamat : Jl.S.Parman No.25 A Kab.Ngawi
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama : …………………
Jabatan : Pimpinan ………….
Alamat : ………………………………………..

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
3. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor …………………………….. Tanggal
……(tgl dalam kalimat) bulan …………(bulan dalam kalimat) 2022

Menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil

pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Kontrak/SPK tersebut di atas
telah diselesaikan 100% dan diterima dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai
spesifikasi yang ditentukan, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran 100% sesuai SURAT PESANAN
2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran
berdasarka PMK No.190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam
Rangka Pelaksanaan APBN

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………. Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………… PAULINA KRISTIANTI,SKM,M.Kes

Pimpinan NIP. 197312171997032002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Jl. S. Parman Nomor 25 A Kode Pos 63216 Tlp. (0351) 746827
Fax. 746827 Email : info@dinkes.ngawikab.go.id
Website : www.dinkes.ngawikab.go.id

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP)

NOMOR : ………………………………….

Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

Pada hari ini ……… Tanggal Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : PAULINA KRISTIANTI,SKM,M.Kes /

197312171997032002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kab.Ngawi
Alamat : Jl.S.Parman No.25 A Kab.Ngawi
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Alamat : …………………………….
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
3. Surat Pesanan Nomor ………………… Tanggal ……. Bulan ….. 2022

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai
dengan ketentuan kontrak / surat perintah kerja sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah,
waktu, tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya dalam kontrak/SPK dengan hasil
rekomendasi sebagai berikut :

1. Berdasarkan dokumen Berita Acara Hasil Pemeriksaan tersebut di atas, PIHAK

PERTAMA berpendapat bahwa hasil pekerjaan pengadaan Barang/Jasa sesuai
dengan Kontrak/SPK tersebut di atas telah diselesaikan 100 % dan diterima
 dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi yang ditentukan, maka
kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sekaligus; atau pembayaran
100% sesuai Kontrak/SPK
2. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Serah Terima
dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA serta Berita Serah Pembayaran
berdasarkan PMK No.190/PMK.05/2012 tentang tata cara pembayaran dalam
rangka pelaksanaan APBN

Demikian Berita Acara Ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………….. Pejabat Pembuat Komitmen

………………………… PAULINA KRISTIANTI,SKM,M.Kes

Pimpinan NIP. 197312171997032002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Jl. S. Parman Nomor 25 A Kode Pos 63216 Tlp. (0351) 746827
Fax. 746827 Email : info@dinkes.ngawikab.go.id
Website : www.dinkes.ngawikab.go.id

LAMPIRAN
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NO…………………………………

Nama pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

Pada hari ini ……. tanggal …(tgl dalam kalimat) Bulan …….(bulan dalam
kalimat) Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi, Alamat Jl. A Yani 25 Ngawi, telah melaksanakan penerimaan
dan pemeriksaan terhadap paket pekerjaan sebagai berikut :

Nama Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan

Cetak.
Penyedia : ……..
Alamat : ………..
Lokasi Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
No./Tanggal Surat Pesanan : ……… Tanggal …. ……. 2022
Nilai Pekerjaan : …………,- ( nilai kalimat………………………………)

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

HASIL
PEMERIKSAAN
NO URAIAN VOLUME/SATUAN
Tidak
Sesuai
Sesuai
1 Kartu Vaksin

Lembar Skreening
2 
Sesuaikan dengan pemesanannya

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk menjadikan perhatian dan

dipergunakan sebagaimana perlunya.
I. TIM TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA

No Nama/Nip Tanda Tangan

1 Daut Setyowahono, ST

II. RIS PRODUCTION

No Nama Tanda
Tangan/Stempel

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PAULINA KRISTIANTI,SKM,M.Kes
NIP. 19760515 200012 1 001