FORM PENGISIAN DATA PBJ BLUD PUSKESMAS PANGKUR

KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN 2021

Rencana Pengadaan Barang dan Jasa melalui Penyedia Tahun Anggaran

2021 APBD Perubahan untuk BLUD telah diumumkan dalam aplikasi
SiRUP, sebagai berikut:
No. Nama Paket Pagu Metode Pemilihan
Waktu Pemilihan Penyedia
1 Belanja modal Pengeluaran Rp160.000.000 Pengadaan Langsung
Renovasi Gedung (Bulan Januari s/d
Puskesmas Pangkur Desember th
2021)
2 Belanja modal Pengeluaran Rp170.000.000 Pengadaan Langsung
Untuk Peralatan dan Mesin (bulan,Januari s/d
Puskesmas Pangkur Desember Th
2021)
dst.

Dalam pengadaan Barang dan Jasa melalui Penyedia Tahun Anggaran

2021 APBD Perubahan untuk BLUD, realisasi belanja sebagai berikut:
No. Kegiatan Pagu Realisasi
1 Peneluaran Renovasi Gedung Rp 160.000.000 Rp 156.579.600
2 Pengadaan alat Kedokteran dan Rp 15.000.000 Rp 8.916.000
Kesehatan
3 Pengadaan Alat Kantor dan Rp155.000.000 Rp 152.084.000
Rumah Tangga
dst.

Pengadaan Barang dan Jasa melalui Penyedia Tahun Anggaran 2021

APBD Perubahan untuk BLUD, sebagai berikut :
No. Pengadaan Barang/Jasa Penyedia Nilai
(Jenis Barang) Kontrak
1 NOTE BOOK LENOVO CV Risc Komputer Rp8.875.000
IP3ADA05 (1 Unit)  No Kuitansi :
014/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 09 Februari 2021
PRINTER EPSON L120
(1 Unit)
2 NOTE BOOK LENOVO CV Risc Komputer Rp8.875.000
IP3ADA05 (1 Unit)  No Kuitansi :
015/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 09 Februari 2021
PRINTER EPSON L120
(1 Unit)
3 Kipas Angin Ceiling Fun Toko Sumber Arto Rp6.575.000
(10 unit)  No Kuitansi :
043/ADMEN/BLUD/2021

Kipas Angin stand fun (1
unit)
4. Scanner epson j342A 24
V (1 Unit)
5 Kipas Angin (1 unit) Toko Rama Elektronik
Tanggal 24 Februari 2021
CV Risc Komputer Rp. 6.087.000
• No Kuitansi :
060ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 17 Maret 2021
Rp. 410.000
• No Kuitansi :
061/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 24 Maret 2021

6 Etalase unid (1 unit) Toko Mabrur Rp. 7.300.000

•No Kuitansi :
062/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 24 Maret 2021
7 Box bayi (5 unit) Toko MK Rp. 13.000.000
•No Kuitansi :
096/ADMEN/BLUD/2021
Almari kaca pasien (5 Tanggal 14 April 2021
unit)
8 Bad fisio terapi (1 unit) Cv talang mas Rp. 2.800.000
•No Kuitansi :
034/UKP/BLUD/2021
Tanggal 15 April 2021
9 Pigura (8 unit) Toko tsafara Rp. 8.360.000
 Pigora uk 100x120 (1 •No Kuitansi :
bh) 096/ADMEN/BLUD/2021
 Pigora banner uk Tanggal 24 April2021
200x100(1 bh)
 Pigora uk 60x80(16 Bh)
 Pigora minim (3 bh)
 Pigora uk 30x40(20 Bh)
 Pigora uk 40x60(4 bh)
 Pigora Full ukir
160x60(1Bh)
 Pigora Uk 75 x50( 1Bh)
10 Computer slim (1 unit) CV Risc Komputer Rp. 9.885.000
 No Kuitansi :
111/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 06 Mei 2021
11 Alkes (1 set) Cv paramedica diagnostic Rp.6.116.000
 Regulator Oksigen(4 •No Kuitansi :
bh) 044/UKP/BLUD/2021
 Partus Set (2 set) Tanggal 16 juni 2021
 Implant Set (2 set)
 Haeting Set (1set)
 Lampu Infrared
Fisioterapy (1bh)
 Bak Instrumen
Kecil( 2bh)
  Bak Instrumen Besar
(2bh)

12 Pigura (8 unit) Toko tsafara Rp. 3.915.000

 Pigora uk •No Kuitansi :
150x150( 1Bh) 168/ADMEN/BLUD/2021
 Pigora uk 100x80(1 Tanggal 08 juli 2021
Bh)
 Pigora minimalis
120x80 ( 1Bh)
 Pigora Banner
210x100 (1 Bh)
 Pigora Banner Full
ukir (1 Bh)
 Pigora 100x70 (1 Bh)
 Pigora uk 60x90
viber(2 Bh)
 Pigora 60x80(2 Bh)
13 Almari kaca riben (1 unit) Toko MK Rp. 4.435.000
•No Kuitansi :
169/ADMEN/BLUD/2021
Almari kaca dinding (1 Tanggal 16 juli 2021
unit)
14 Pintu teralis ( 1 unit) Cv talang mas Rp. 6.750.000
•No Kuitansi :
199/UKP/BLUD/2021
Tanggal 7 agustus 2021
15 Hp vivo (1 unit) Maju hardware Rp. 1.499.000
•No Kuitansi :
226/UKP/BLUD/2021
Tanggal 1 september 2021
16 Printer Epson l121 (2 CV Risc Komputer Rp. 4.468.000
unit) • No Kuitansi :
252/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 28 september 2021
17 Gordyn ( 5 unit ) Bandung jaya Rp. 21.500.000
 Gordyn Hijau uk • No Kuitansi :
2x1,5 m 274/ADMEN/BLUD/2021
 Gordyn uk 2,3x1,5 m Tanggal 28 oktober 2021
 Gordyn orange uk
2x1,5m
 Gordyn Biru uk 3,9 x
2,3
 Gordyn Biru uk
3,5x2,5
 Gordyn Biru uk 2x2,3
m
18 Kursi teras (2 unit) Toko Lestari Rp. 21.575.000
• No Kuitansi :
275/ADMEN/BLUD/2021
Kursi tamu (1 unit) Tanggal 28 oktober 2021
 19 Kulkas (1 unit) Toko sumber arto Rp. 2.600.000
• No Kuitansi :
306/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 30 November 2021
20  Almari kaca riben Toko MK Rp. 6.450.000
50x50x180 (1unit) •No Kuitansi :
 Almari kaca 332/ADMEN/BLUD/2021
50x50x130 (1unit) Tanggal 17 desember 2021
 Etalase tempat kunci
(1 unit)
 Etalase 150 x120 (1
unit)

21 Kipas angin (1 unit) Toko Rama Elektronik Rp. 350.000

• No Kuitansi :
0333/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 24 Maret 2021

22 AC 2 PK (1 unit) Toko Lestari Rp. 9.175.000

• No Kuitansi :
Kipas angin baling (1 334/ADMEN/BLUD/2021
unit) Tanggal 28 oktober 2021

Pengeluaran Renovasi gedung dan bangunan Tahun Anggaran 2021 APBD

Perubahan untuk BLUD, sebagai berikut :

No. Pengadaan Barang/Jasa Penyedia Nilai

(Jenis Barang) Kontrak
1 Pembuatan gedung
vaskin
 Biaya Tukang •No Kuitansi : 140
dan kuli /ADMEN/BLUD/2021 Rp. 9.040.000
Tanggal 25 juni 2021

 Material (cat) Toko warna abadi

• No Kuitansi : Rp. 679.000
141/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 11 juni 2021
 Material (1
paket) Toko mugi barokah
• No Kuitansi : Rp. 19.971.600
158/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 25 juni 2021
 Boven dan pintu
(1 paket) Toko MK Rp. 6.645.000
• No Kuitansi :
159/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 25 juni 2021
2 Kanopi (2 unit) Cv talang mas Rp. 8.400.000
• No Kuitansi :
 185/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 27 juli 2021
3 Tempat parker ambulan Rp. 8.531.250
 Kanopi (1 unit) Cv talang mas
• No Kuitansi :
210ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 10 agustus 2021
 Material Toko mugi barokah Rp.4.196.500
• No Kuitansi :
211/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 10 agustus 2021

 Tukang dan kuli suwarna Rp. 1.300.000

• No Kuitansi :
212/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 10 agustus 2021

4 Pembuatan gudang
bersih
 Material Toko mugi barokah Rp. 21.817.400
• No Kuitansi :
307/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 30 November 2021
 Boven dan pintu Toko MK
• No Kuitansi : Rp. 6.120.000
308/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 30 november 2021

 Tukang dan kuli suwarna

• No Kuitansi : Rp. 10.760.000
309/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 30 november 2021

5 Pembutan gudang kotor

 Material
Toko mugi barokah Rp.12.873.850
• No Kuitansi :
328/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 17 desember 2021
 Boven dan pintu
Toko MK Rp. 5.075.000
• No Kuitansi :
329/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 17 desember 2021
 Tukang dan kuli
suwarna
• No Kuitansi : Rp. 6.960.000
330/ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 17 desember 2021

7 Pagar besi (5 unit) Cv talang emas Rp. 14.560.000

 Pagar Balkon Lt 2 • No Kuitansi :
  Pagar Balkon Tengah 331/ADMEN/BLUD/2021
Lt2 Tanggal 28 desember 2021
 Pagar Balkon Depan
Lt2
 Pagar Tabung O2
 Pagar antara Ranap
dan Rajal
8 Pembuatan kantin sehat Cv talang emas Rp. 19.650.000
• No Kuitansi :
332ADMEN/BLUD/2021
Tanggal 28 desember 2021

Note :
1. Penamaan File, “Data PBJ BLUD Puskemas Pangkur TA. 2021”
2. Format file dalam bentuk WORD