Contoh Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
Jalan Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp (0526) 2021026 Fax (0526) 2021599 Tanjung 71513
Website : dinkes.tabalongkab.go.id e-mail : dinkestabalong@yahoo.com
NOTA DINAS
Nomor : B. /Kes/Bid-Renum/PPBJ/01/2021
Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Kepada Y

Dari : Pengguna Anggaran Dari
Tanggal : 04 Januari 2021 Tanggal
Lampiran : Permohonan Proses Pengadaan Langsung Lampiran
Sehubungan paket pengadaan pada DPA Dinas Kesehatan Tahun 2021 Sehubung
Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas Kegiatan

Pagu Total : Rp. 14.429.671,- (Empat Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Pagu Tota
Satu Rupiah).
Agar dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku dengan rincian sebagai berikut : Agar dapa
Volume Satuan Jumlah Uang No

1 5.2.1.1.24 * Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) 1
Kertas HVS F4 70 gram 10 rim Rp 509,100
Map kertas lobang (buat SPJ) 200 buah Rp 363,800
Refill tinta printer Canon 200 ml (semua warna) 4 botol Rp 221,820
Canon Black Ink Catridge (PG-810) 1 unit Rp 222,728
Canon colour Ink Catridge (PG-811) 1 unit Rp 259,091
Canon black ink catridge (745) 1 unit Rp 275,001
Canon colour ink catridge (746) 1 unit Rp 363,637
2 5.2.1.1.26 * Belanja Penggandaan

-Fotocopy / Penggandaan 8.478 lembar Rp 2,314,494
3 5.2.1.1.52 * Belanja makan minum rapat

- Makan minum rapat lokmin bulanan :
(nasi kotak : 40 kotak x 6 bulan x Rp. 30.000,-) 240 kotak Rp 7,200,000
- Makan minum rapat lintas sektor :
(nasi kotak : 30 kotak x 2 kali x Rp. 30.000,-) 60 kotak Rp 1,800,000
(snack kotak : 30 kotak x 2 kali x Rp. 15.000,-) 60 kotak Rp 900,000
JUMLAH Rp 14,429,671
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tabalong
dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : Pengguna Anggaran Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Dari : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Tanggal : 24 Juni 2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Proses Pengadaan Langsung
Menindaklanjuti Nota Dinas Pengguna Anggaran Nomor : B Kes/Bid-Renum/PPBJ/01/2021 tanggal 04 Januari 2021
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor (ATK), Penggandaan / Fotocopy dan
makan minum rapat di Puskesmas Pugaan Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan Tahun Anggaran 2021.
Volume Satuan Jumlah Uang No

1 5.2.1.1.24 * Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) 1
Kertas HVS F4 70 gram 10 rim Rp 509,100
Map kertas lobang (buat SPJ) 200 buah Rp 363,800
Refill tinta printer Canon 200 ml (semua warna) 4 botol Rp 221,820
Canon Black Ink Catridge (PG-810) 1 unit Rp 222,728
Canon colour Ink Catridge (PG-811) 1 unit Rp 259,091
Canon black ink catridge (745) 1 unit Rp 275,001
Canon colour ink catridge (746) 1 unit Rp 363,637
2 5.2.1.1.26 * Belanja Penggandaan

-Fotocopy / Penggandaan 8.478 lembar Rp 2,314,494
3 5.2.1.1.52 * Belanja makan minum rapat

- Makan minum rapat lokmin bulanan :
(nasi kotak : 40 kotak x 6 bulan x Rp. 30.000,-) 240 kotak Rp 7,200,000
- Makan minum rapat lintas sektor :
(nasi kotak : 30 kotak x 2 kali x Rp. 30.000,-) 60 kotak Rp 1,800,000
(snack kotak : 30 kotak x 2 kali x Rp. 15.000,-) 60 kotak Rp 900,000
JUMLAH Rp 14,429,671
Sehubungan hal tersebut diatas telah dilaksanakan proses pengadaan pengadaan langsung dengan bukti pembelian/
pembayaran sebagaimana terlampir.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
H. M. Kursani Effendi, S.Kep, MM

NIP. 19681023 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan Kepada Y
di bawah ini : Dari
Tanggal
Nama : Subhan Anshari Lampiran
Jabatan : Pengelola "TOKO NISA"
Alamat : Pudak Setegal, Kelua. Sehubung
Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang kepada : Kegiatan
Pagu Tota
Nama : dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes
NIP : 19700720 200212 1 004
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Agar dapa
Yaitu belanja Alat Tulis Kantor (ATK) dalam rangka kegiatan Operasional Kegiatan Puskesmas di Puskesmas Pugaan No
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Tahun Anggaran 2021. Dengan Rincian sebagai berikut : 1
No Uaraian Jumlah Harga Total Harga

1 Kertas HVS F4 70 gram 10 rim Rp 50,910 Rp 509,100
2 Map kertas lobang (buat SPJ) 200 buah Rp 1,819 Rp 363,800
3 Refill tinta printer Canon 200 ml (semua warna) 4 botol Rp 55,455 Rp 221,820
4 Canon Black Ink Catridge (PG-810) 1 unit Rp 222,728 Rp 222,728
5 Canon colour Ink Catridge (PG-811) 1 unit Rp 259,091 Rp 259,091
6 Canon black ink catridge (745) 1 unit Rp 275,001 Rp 275,001
7 Canon colour ink catridge (746) 1 unit Rp 363,637 Rp 363,637
Rp 2,215,177
Demikian berkas acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyerahkan Yang Menerima
Subhan Anshari dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Subhan Anshari

Jabatan : Pengelola "TOKO NISA"
Alamat : Pudak Setegal, Kelua.
Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang kepada :
Nama : dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes No

NIP : 19700720 200212 1 004 1
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong
Yaitu belanja Penggandaan / Fotocopy dalam rangka kegiatan Operasional Kegiatan Puskesmas di Puskesmas Pugaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Tahun Anggaran 2021. Dengan Rincian sebagai berikut :

1 Fotocopy / Penggandaan 8.478 lembar Rp 273 Rp 2,314,494
Rp 2,314,494
Subhan Anshari dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANISA FITRIANI

Jabatan : Pengelola Catering "RIDHO"
Alamat : Desa Pugaan

NIP : 19700720 200212 1 004
Yaitu pengadaan makanan dan minuman rapat lokakarya mini puskesmas bulanan di Puskesmas Pugaan dalam rangka kegiatan
Operasional Kegiatan Puskesmas di Puskesmas Pugaan Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Tahun Anggaran 2021
Dengan Rincian sebagai berikut :

1. Nasi kotak 40 ktk Rp 30,000 Rp 1,200,000
Rp 1,200,000
ANISA FITRIANI dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004

Rp 1,200,000

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004

Rp 1,200,000

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004

Rp 1,200,000

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Jum'at Tanggal Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004

Rp 1,200,000

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004

Rp 1,200,000

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004
Yaitu pengadaan makanan dan minuman rapat lokakarya mini Lintas Sektor di Puskesmas Pugaan dalam rangka kegiatan

1. Nasi kotak 30 ktk Rp 30,000 Rp 900,000
Snack kotak 30 ktk Rp 15,000 Rp 450,000
Rp 1,350,000

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004
Yaitu pengadaan makanan dan minuman rapat lokakarya mini Lintas Sektor di Puskesmas Pugaan dalam rangka kegiatan

Snack kotak 30 ktk Rp 15,000 Rp 450,000
Rp 1,350,000

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004
Yaitu pengadaan makanan dan minuman peserta Senam Lansia di Puskesmas Pugaan dalam rangka kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut di Puskesmas Pugaan Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Tahun Anggaran 2021

1. Snack kotak 30 ktk Rp 15,000 Rp 450,000
Rp 450,000

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004

Rp 450,000

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004

Rp 450,000

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004

Rp 450,000

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Dari : Pengguna Anggaran
Tanggal : 04 Januari 2020
Lampiran : Permohonan Proses Pengadaan Langsung
Sehubungan paket pengadaan pada DPA Dinas Kesehatan Tahun 2021
Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Pagu Total : Rp. 3.775.000,- (Tiga Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah).
Agar dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku dengan rincian sebagai berikut :
Januari s/d Maret

No Kode Rekening Uraian Jumlah Uang
Volume Satuan
1 5.2.1.1.26 * Belanja cetak Spanduk/Banner/Poster
Cetak Banner/Poster untuk Puskesmas,
Sekolah, Desa 69.2 meter Rp 3,775,000
JUMLAH Rp 3,775,000

Kabupaten Tabalong

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : Pengguna Anggaran Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Cetak Banner / Poster Kesehatan untuk Puskesmas, Sekolah
dan Desa di Puskesmas Pugaan Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Tahun Anggaran 2021.
Volume Satuan Jumlah Uang

Cetak Banner/Poster untuk Puskesmas,
Sekolah, Desa 69.2 meter Rp 3,775,000
JUMLAH Rp 3,775,000
Zainul Syachrial, SKM, MM

NIP. 19691115 199203 1 007

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : M. Nawaz Syarif

Jabatan : Pengelola Percetakan "HUSAIN PRINT"
Alamat : Desa Pudak Setegal

NIP : 19700720 200212 1 004
Yaitu pengadaan Cetak Banner / Poster Kesehatan Untuk Puskesmas, Sekolah dan Desa di Puskesmas Pugaan dalam rangka
kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan di Puskesmas Pugaan Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Tahun
Anggaran 2021. Dengan Rincian sebagai berikut :

1. Banner/Poster 69.2 meter Rp 54,546 Rp 3,775,000
Rp 3,775,000
M. Nawaz Syarif dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS

Tanggal : 4 April 2021
Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
Pagu Total : Rp. 4.194.587,- (Empat Juta Seratus Sembilan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Rupiah).
Januari s/d Maret

Volume Satuan
Cetak spanduk Covid 19 64 meter Rp 3,490,944
Cetak Banner/Poster Covid 19 12.9 meter Rp 703,643
JUMLAH Rp 4,194,587

Kabupaten Tabalong

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : Pengguna Anggaran Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian
Luar Biasa (KLB)
Menindaklanjuti Nota Dinas Pengguna Anggaran Nomor : B Kes/Bid-Renum/PPBJ/04/2021 tanggal 04 April 2021
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Cetak Banner / Poster covid 19 di Puskesmas Pugaan
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Tahun Anggaran 2021.
Volume Satuan Jumlah Uang

Cetak spanduk Covid 19 64 meter Rp 3,490,944
Cetak Banner/Poster Covid 19 12.9 meter Rp 703,643
JUMLAH Rp 4,194,587
Budi Gunawan, SST

NIP. 19820419 200501 1 006

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004
Yaitu pengadaan Cetak Banner / Poster Covid 19 di Puskesmas Pugaan dalam rangka kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) di Puskesmas Pugaan Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Tahun
1. Spanduk Covid 19 64 meter Rp 54,546 Rp 3,490,944
Banner/Poster covid 19 12.9 meter Rp 54,546 Rp 703,643
Rp 4,194,587
M. Nawaz Syarif dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Enam Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :


NIP : 19700720 200212 1 004
Yaitu pengadaan makanan dan minuman untuk POPM kecacingan di Puskesmas Pugaan dalam rangka kegiatan Pelayanan
Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular di Puskesmas Pugaan Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Tahun
1. Air mineral 50 ktk Rp 40,910 Rp 2,045,500
Rp 2,045,500

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : Pengguna Anggaran Kegiatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Bantuan Operasional Kesehatan
(DAK Non Fisik)
Tanggal : 12 Agustus 2020
Menindaklanjuti Nota Dinas Pengguna Anggaran Nomor : B Kes/Bid-Renum/08/2020 tanggal 10 Agustus 2020
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) di Puskesmas Pugaan
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2020.
Doni Irmawan Ismawardi, S.Kep.Ns

NIP. 19801223 200501 1 009

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Nomor : B. /Kes/Bid-Renum/07/2020

Tanggal : 01 Juli 2020
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik)

Pagu Total : Rp. 1.250.000,- (Satu Juta Dua Ratus Lima Ribu Rupiah).
No Kode Rekening Uraian Volume Satuan Jumlah
1 5.2.2.06.01 * Belanja cetak Flayer/Banner/Leaflet
" Flayer kesehatan : 500 lbr x Rp. 1.500,-
A5, 1 sisi, full colour, AP 150 gr 500 lembar Rp 750,000
" Leaflet PMBA : 200 lbr x Rp. 2.500,-

A4, 2 sisi, full colour, AP 120 gr 200 lembar Rp 500,000
JUMLAH Rp 1,250,000

Kabupaten Tabalong

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
(DAK Non Fisik)
Menindaklanjuti Nota Dinas Pengguna Anggaran Nomor : B Kes/Bid-Renum/07/2020 tanggal 01 Juli 2020
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Cetak Flayer/Poster di Puskesmas Pugaan

NIP. 19801223 200501 1 009

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS

Tanggal : 15 Mei 2020

Pagu Total : Rp. 245.000,- (Dua Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah).
No Kode Rekening Uraian Volume Satuan Jumlah

1 5.2.2.06.02 * Belanja Penggandaaan
Penggandaan Formulir Fe dan
Pemantauan
kontak Covid 19 (700 lbr x Rp. 350,-) 700 lembar Rp 245,000
JUMLAH Rp 245,000

Kabupaten Tabalong

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
(DAK Non Fisik)
Tanggal : 19 Mei 2020
Menindaklanjuti Nota Dinas Pengguna Anggaran Nomor : B Kes/Bid-Renum/PPBJ/05/2020 tanggal 15 Mei 2020
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Penggandaan Formulir PE dan Pemantauan Kontak covid 19
di Puskesmas Pugaan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2020

NIP. 19801223 200501 1 009

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS


Pagu Total : Rp. 1.858.500,- (Satu Juta Delapan Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah).
Juni s/d Oktober

Volume Satuan
1 5.2.2.06.01 * Belanja barang cetakan :
Cetak Rigester Imunisasi Sekl (F4, isi 50, 1 12 buah Rp 240,000
Cetak Leaflet Diet (A4, 2 sisi, AP 120) 150 lembar Rp 375,000
Cetak Stiker Kartu Kontrol TTD (A5, confe 709 lembar Rp 1,063,500
Cetak Spanduk (Uk. 3 x 1 m) 1 buah Rp 180,000
JUMLAH Rp 1,858,500

Kabupaten Tabalong

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
(DAK Non Fisik)
Tanggal : 14 Oktober 2020
Menindaklanjuti Nota Dinas Pengguna Anggaran Nomor : B Kes/Bid-Renum/07/2020 tanggal 14 Juli 2020
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Cetak di Puskesmas Pugaan Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2020.
Sehubungan hal tersebut diatas telah dilaksanakan proses pengadaan langsung dengan bukti pembelian/

NIP. 19801223 200501 1 009

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS

Tanggal : 28 Pebruari 2020

Pagu Total : Rp. 1.300.000,- (Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
Maret s/d Oktober

Volume Satuan
1 5.2.2.01.01 * Belanja AlatLinsek
Biaya ATK Tulis Kantor
(30 x 2(ATK)
kali x Rp.
10.000)
Biaya ATK Pembentukan KPP (35 x 60 Paket Rp 600,000
Rp.10.000)
Biaya ATK Sosialisasi Kesorga (35 x 35 Paket Rp 350,000
Rp.10.000) 35 Paket Rp 350,000
JUMLAH Rp 1,300,000

Kabupaten Tabalong

NIP. 19700720 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
(DAK Non Fisik)
Tanggal : 14 Oktober 2020
Menindaklanjuti Nota Dinas Pengguna Anggaran Nomor : B Kes/Bid-Renum/02/2020 tanggal 28 Pebruari 2020
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) di Puskesmas Pugaan
Sehubungan hal tersebut diatas telah dilaksanakan proses pengadaan langsung dengan bukti pembelian/

NIP. 19801223 200501 1 009
Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang saudara "

Yaitu pengadaan makanan dan minuman Pertemuan Komunikasi Perubahan Perilakun(KPP/MMD2) di Puskesmas Pugaan dalam rangka
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial Program Promosi Kesehatan (Promkes) kegiatan DAK Non Fisik Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabalong Tahun Anggaran 2019. Dengan Rincian sebagai berikut :
2 Snack kotak 50 ktk Rp 15,000 Rp 750,000
Rp 2,000,000
ANISA FITRIANI Zaitunnor, SST

NIP. 19740315 199703 2 007
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pugaan
Jayosno, S.Kep, MM
NIP. 19701002 199002 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jalan Jend A. Yani KM. 06 Halangan, Kec. Pugaan KP. 71554

Nomor : B. /KES/PKM-PG/445/IX/2019
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : Zaitunnor, SST

NIP : 19740315 199703 2 007
Jabatan : Pengelola BOK

Yaitu pengadaan barang cetakan untuk memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat di Puskesmas Pugaan dalam rangka
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial Program Promosi Kesehatan kegiatan DAK Non Fisik Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabalong Tahun Anggaran 2019. Dengan Rincian sebagai berikut :

1. Banner/Poster 25 buah Rp 125,000 Rp 3,125,000
Rp 3,125,000
c1q
M. Nawaz Syarif Zaitunnor, SST

NIP. 19740315 199703 2 007
Mengetahui,
Jayosno, S.Kep, MM
NIP. 19701002 199002 1 001

PUSKESMAS PUGAAN

Nomor : B. /KES/PKM-PG/445/IIIV/2019
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

NIP : 1974035 199703 2 007

Yaitu pengadaan makanan dan minuman pertemuan sosialisasi tentang PSN Kawasan Bebas Jentik dalam rangka kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial Program P2 DBD Puskesmas Pugaan kegiatan DAK Non Fisik Dinas Kesehatan

Rp 1,200,000
ANISA FITRIANI Zaitunnor,SST

NIP. 19740315 199703 2 007
Mengetahui,
Jayosno, S.Kep, MM
NIP. 19701002 199002 1 001

PUSKESMAS PUGAAN
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

NIP : 1974035 199703 2 007

Yaitu pengadaan makanan dan minuman pertemuan sosialisasi P2 TB Paru Kepada Kader Tk. Kec. Pugaan dalam rangka kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial Program P2 TB Paru Puskesmas Pugaan kegiatan DAK Non Fisik Dinas Kesehatan

Rp 1,600,000

NIP. 19740315 199703 2 007
Mengetahui,
Jayosno, S.Kep, MM
NIP. 19701002 199002 1 001

PUSKESMAS PUGAAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

NIP : 1974035 199703 2 007

Manajemen BOK Puskesmas Pugaan kegiatan DAK Non Fisik Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong Tahun Anggaran 2019

Rp 1,200,000

NIP. 19740315 199703 2 007
Mengetahui,
Jayosno, S.Kep, MM
NIP. 19701002 199002 1 001
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Nomor : B. /Kes/Bid-Renum / 01 /2021

Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut

Pagu Total : Rp. 1.800.000,- (Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
Kode Rekening Uraian Volume Satuan Jumlah

5.2.1.1.52 * Belanja makan minum rapat
" Makan minum Peserta senam Lansia
(Snack kotak : 15 kotak x 8 kali x Rp. 15.000) 120 kotak Rp 1,800,000
JUMLAH Rp 1,800,000

Kabupaten Tabalong

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : Pengguna Anggaran Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan makan minum Peserta Senam Lansia di Puskesmas Pugaan
Kegiatan Pengelolaan Kesehatan Pada Usia Lanjut Tahun Anggaran 2021.

" Makan minum Peserta senam Lansia
(Snack kotak : 15 kotak x 8 kali x Rp. 15.000) 120 kotak Rp 1,800,000
JUMLAH Rp 1,800,000
Sehubungan hal tersebut diatas telah dilaksanakan proses pengadaan langsung dengan bukti pembelian / pembayaran
sebagaimana terlampir.
Catur Yudha Murtopo, S.Gz

NIP. 19770613 200012 1 001
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Nomor : B. /Kes/Bid-Renum / 02 /2021

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular

Pagu Total : Rp. 2.045.500,- (Dua Juta Empat Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah)

'Air Mineral Untuk POPM Kecacingan
(50 dus x 1 kali) 50 dus Rp 2,045,500
JUMLAH Rp 2,045,500

Kabupaten Tabalong

NIP. 19700720 200212 1 004
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : Pengguna Anggaran Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Menindaklanjuti Nota Dinas Pengguna Anggaran Nomor : B Kes/Bid-Renum/PPBJ/02/2021 tanggal 01 Pebruari 2021
perihal Permohonan Proses Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan makan minum Untuk POMP Kecacingan di Puskesmas
Pugaan, Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular Tahun Anggaran 2021.

'Air Mineral Untuk POPM Kecacingan
(50 dus x 1 kali) 50 dus Rp 2,045,500
JUMLAH Rp 2,045,500
Sehubungan hal tersebut diatas telah dilaksanakan proses pengadaan langsung dengan bukti pembelian / pembayaran
sebagaimana terlampir.
Taufik, SKM, MM
NIP. 19750324 200003 1 003
PUSKESMAS PUGAAN

Nomor : B. /KES/PKM-PG/445/XII/2019
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
dalam rangka
Rp 1,800,000
Rp 1,800,000
Januari s/d Maret
* Belanja Makan minum Volume Satuan
2 (5.2.2.11.06) Pertemuan
"Makan minum
pembentukan
(nasi kotak :Tim KPP
38 ktk x Rp.
25.000)
(snack kotak : 38 ktk x 38 kotak Rp 950,000
Rp.15.000)
"Minuman untuk POPM 38 kotak Rp 570,000
kecacingan
(Air mineral : 70 dus x Rp.
25.000,-)
"Makan minum sosialisasi & 70 dus Rp 1,750,000
orientasi Kesorga
(nasi kotak : 36 ktk x Rp.
25.000)
Rp.15.000)
"Makan minum kemitraan 36 kotak Rp 540,000
bidan
(nasidan kader
kotak : 26 ktk x Rp.
25.000)
Rp.15.000) 26 kotak Rp 390,000
ebruari 2021
ALONG
Jumlah Uang
Rp 950,000
Rp 570,000
Rp 1,750,000
Rp 900,000
Rp 540,000
Rp 650,000
Rp 390,000

Contoh Nota Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Nota Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Kepada Y

Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas Kegiatan

Volume Satuan Jumlah Uang No

2 5.2.1.1.26 * Belanja Penggandaan

3 5.2.1.1.52 * Belanja makan minum rapat

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

Kepada Yth : Pengguna Anggaran Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

Volume Satuan Jumlah Uang No

2 5.2.1.1.26 * Belanja Penggandaan

3 5.2.1.1.52 * Belanja makan minum rapat

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

H. M. Kursani Effendi, S.Kep, MM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Uaraian Jumlah Harga Total Harga

Yang menyerahkan Yang Menerima

Subhan Anshari dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Subhan Anshari

Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang kepada :

Nama : dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes No

No Uaraian Jumlah Harga Total Harga

Yang menyerahkan Yang Menerima

Subhan Anshari dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : ANISA FITRIANI

Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang kepada :

Nama : dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

No Uaraian Jumlah Harga Total Harga

Yang menyerahkan Yang Menerima

ANISA FITRIANI dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : ANISA FITRIANI

Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang kepada :

Nama : dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

No Uaraian Jumlah Harga Total Harga

Yang menyerahkan Yang Menerima

ANISA FITRIANI dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : ANISA FITRIANI

Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang kepada :

Nama : dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

No Uaraian Jumlah Harga Total Harga

Yang menyerahkan Yang Menerima

ANISA FITRIANI dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : ANISA FITRIANI

Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang kepada :

Nama : dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

No Uaraian Jumlah Harga Total Harga

Yang menyerahkan Yang Menerima

ANISA FITRIANI dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : ANISA FITRIANI

Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang kepada :

Nama : dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

No Uaraian Jumlah Harga Total Harga

Yang menyerahkan Yang Menerima

ANISA FITRIANI dr. H. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG