LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 1

Puskesmas Puskesmas Ngawi

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 5,693,800 4,743,800
Belanja Materai, Perangko dan benda 1,050,000
pos lainnya (5.2.2.01.04) 1,050,000
Belanja Bahan Makanan Pokok 9,850,000
(5.2.2.02.07) 9,850,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan 9,480,000
dekorasi (5.2.2.03.05) 9,480,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan 5,040,000
terpadu (5.2.2.03.22) 5,040,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 2,797,200 2,797,200
Makanan dan minuman Rapat 106,144,000
(5.2.2.11.02) 106,144,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 247,445,000
(5.2.2.15.01) 252,745,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 392,800,000 386,550,000 - -
-
kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 2

Puskesmas Puskesmas Kwadungan

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 3,390,000 3,390,000
Belanja Materai, Perangko dan benda 1,500,000
pos lainnya (5.2.2.01.04) 1,500,000
Belanja Bahan Makanan Pokok 9,750,000
(5.2.2.02.07) 9,750,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan 4,550,000
dekorasi (5.2.2.03.05) 4,600,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan 15,760,000
terpadu (5.2.2.03.22) 15,760,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 5,960,000 5,512,000
Makanan dan minuman Rapat 166,048,000
(5.2.2.11.02) 168,000,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 185,540,000
(5.2.2.15.01) 189,340,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 398,300,000 392,050,000 - -
-
kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 3

Puskesmas Puskesmas Kedunggalar

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 11,495,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04) 900,000
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 7,700,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 17,433,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 7,380,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03) 540,000
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 1,266,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 99,616,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 217,170,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01) 800,000
JUMLAH 364,300,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 4

Puskesmas Puskesmas Gemarang

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 1,200,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04) 414,000
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 4,100,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 2,750,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 4,600,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23) 400,000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03) 300,000
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 2,214,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 134,912,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 227,110,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 378,000,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 5

Puskesmas Puskesmas Walikukun

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 2,250,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 9,850,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 5,100,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 6,520,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23) 400,000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 8,552,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 121,408,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 213,720,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 367,800,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 6

Puskesmas Puskesmas Kauman

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 3,795,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04) 564,000
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 5,050,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 2,100,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 15,200,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23) 13,780,000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 1,231,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 89,440,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 213,820,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01) 1,920,000
JUMLAH 346,900,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 7

Puskesmas Puskesmas Mantingan

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01)
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 5,050,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 7,875,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 7,080,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23) 1,000,000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03) 150,000
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 465,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 103,680,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 186,700,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 312,000,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 8

Puskesmas Puskesmas Tambakboyo

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 6,475,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 2,600,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 10,080,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 3,711,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 112,384,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 200,250,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 335,500,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 9

Puskesmas Puskesmas Ngrambe

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 4,850,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04) 595,000
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 8,900,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 7,200,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23) 400,000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 2,600,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 128,115,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 252,740,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 405,400,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 10

Puskesmas Puskesmas Sine

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 4,500,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04) 630,000
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 9,850,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 6,625,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 15,760,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23) 1,200,000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 5,454,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 138,656,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 229,825,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 412,500,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 11

Puskesmas Puskesmas Jogorogo

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 2,184,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 2,650,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 7,450,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 25,000,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02)
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 106,976,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 243,340,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 387,600,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 12

Puskesmas Puskesmas Karanganyar

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01)
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 4,020,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 2,200,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 11,520,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 2,144,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 139,616,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 190,200,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 349,700,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 13

Puskesmas Puskesmas Ngawi Purba

Pengajuan ke -
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01)
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 5,730,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 16,360,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 1,970,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 122,080,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 256,860,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01) 200,000
JUMLAH 403,200,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 14

Puskesmas Puskesmas Geneng

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 1,500,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 7,450,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 7,075,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 14,800,000
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar 5,360,000
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan 1,000,000
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 1,557,000
Makanan dan minuman Rapat 149,088,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 220,370,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 408,200,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 15

Puskesmas Puskesmas Widodaren

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01)
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 6,250,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 3,500,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 9,080,000
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar 550,000
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 1,862,000
Makanan dan minuman Rapat 111,008,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 229,450,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 361,700,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 16

Puskesmas Puskesmas Paron

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 3,360,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 9,850,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 9,300,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 15,640,000
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar 400,000
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 2,082,000
Makanan dan minuman Rapat 127,168,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 202,300,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 370,100,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 17

Puskesmas Puskesmas Teguhan

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01)
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 7,700,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 9,070,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 7,360,000 ,
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar 400,000
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 390,000
Makanan dan minuman Rapat 148,320,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 207,960,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 381,200,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 18

Puskesmas Puskesmas Pitu

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01)
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 24,600,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 6,000,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 14,000,000
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar 3,800,000
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan 900,000
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 3,192,000
Makanan dan minuman Rapat 157,408,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 197,600,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 407,500,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 19

Puskesmas Puskesmas Padas

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 4,565,000
Belanja Materai, Perangko dan benda 999,000
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 14,600,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 3,300,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 9,600,000
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan 300,000
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 260,000
Makanan dan minuman Rapat 166,496,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 168,180,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01) 1,600,000
JUMLAH 369,900,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 20

Puskesmas Puskesmas Karangjati

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01)
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 7,700,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 5,430,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 4,040,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23) 14,880,000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03) 600,000
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 10,634,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 97,856,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 266,560,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 407,700,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 21

Puskesmas Puskesmas Bringin

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 3,096,000
Belanja Materai, Perangko dan benda 1,146,000
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 2,650,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 11,636,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 7,000,000
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan 456,000
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 3,600,000
Makanan dan minuman Rapat 91,136,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 235,680,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01) 400,000
JUMLAH 356,800,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 22

Puskesmas Puskesmas Pangkur

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 4,500,000
Belanja Materai, Perangko dan benda 420,000
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 6,250,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 5,800,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 11,080,000
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar 1,800,000
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 6,020,000
Makanan dan minuman Rapat 117,920,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 193,910,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01) 1,000,000
JUMLAH 348,700,000 - - -

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 23

Puskesmas Puskesmas Kendal

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 9,228,000
Belanja Materai, Perangko dan benda 1,380,000
pos lainnya (5.2.2.01.04)
Belanja Bahan Makanan Pokok 13,750,000
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan 4,722,000
dekorasi (5.2.2.03.05)
Belanja jasa pelayanan kesehatan 16,300,000
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02)
Makanan dan minuman Rapat 97,280,000
(5.2.2.11.02)
Belanja perjalanan dinas dalam daerah 242,040,000
(5.2.2.15.01)
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH 384,700,000

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 24

Puskesmas Puskesmas Kasreman

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 80,215,600
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04) 12,148,000
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07) 10,104,000 207,274,000
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 161,006,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22) 6,880,000 276,880,000
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23) 500,000 44,870,000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03) 4,246,000
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 76,270,400
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 124,096,000 3,230,995,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 222,920,000 5,693,775,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01) 5,920,000
JUMLAH 364,500,000

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
LEMBAR VERIFIKASI SPJ BOK 25

Puskesmas Manj BOK

Pengajuan ke
Alokasi sblm alokasi sesudah pengajuan
Kode papbd papbd sekarang Sisa alokasi
Belanja ATK (5.2.2.01.01) 11,645,000
Belanja Materai, Perangko dan benda
pos lainnya (5.2.2.01.04) 1,080,000
Belanja Bahan Makanan Pokok
(5.2.2.02.07)
Belanja dokumentasi,publikasi dan
dekorasi (5.2.2.03.05) 8,579,000
Belanja jasa pelayanan kesehatan
terpadu (5.2.2.03.22)
Belanja Jasa sosialisasi, penyuluhan,
workshop, pelatihan dan seminar
(5.2.2.03.23)
Belanja Bahan Bakar Minyak dan
pelumas (5.2.2.05.03)
Belanja penggandaan (5.2.2.06.02) 2,750,000
Makanan dan minuman Rapat
(5.2.2.11.02) 19,470,000
Belanja perjalanan dinas dalam daerah
(5.2.2.15.01) 231,150,000
Belanja jasa NS (5.2.2.28.01)
JUMLAH

kelengkapan:
Soft File Rekapitulasi : tidak ada/ email / flasdisk….
PAJAK PPN Rp.
PPh Ps …. Rp.
PPh Ps …. Rp.
PHR Rp.

pertanggungjawaban ini sudah benar/masih ada kesalahan, sehingga layak/belum layak untuk dibayar
Verifikator

Catatan :
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya Mantingan - Sine Km. 8 Ds. Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi

Ngawi,24 Juli 2017

Nomor : Kepada:
Lampiran : 2 Set Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan PAPBD Kabupaten Ngawi
di
KAB.NGAWI
Denga Hormat
Denga ini kami mengajukan usulan PAPBD ( Perubahan APBD ) Sebagaimana berikut

Puskesmas Tambakboyo
KODE
Alokasi Sebelum Alokasi Sesudah PAPBD
Belanja ATK ( 5.2.2.01.01 ) 6,475,000 6,435,000
Belanja Materai Perangko ( 5.2.2.01.04 )
Belanja BBM Dan GAS ( 5.2.2.01.05 )
Belanja Bahan Makanan Pokok ( 5.2.2.02.07 )
Belanja Dokumentasi,Publikasi dan Dekorasi(5.2.2.0 2,600,000 1,800,000
Belanja Jasa Pelayanan KesehatanTerpadu(5.2.2.03 10,080,000
Belanja jasa sosialisasi,Penyuluhan,Whorkshop,Plth
dan Seminar,uang saku Kader ( 5.2.2.03.22 ) 8,880,000
Uang Saku Peserta ( 5.2.2.03.23 ) 1,200,000
Belanja Penggandaan ( 5.2.2.06.02 ) 3,711,000 3,711,000
Makanan dan Minuman Rapat ( 5.2.2.11.02 ) 112,384,000 112,384,000
Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah ( 5.2.2.15.01 200,250,000 194,840,000
Belanja jasa NS ( 5.2.2.28.01 )

JUMLAH 335,500,000 329,250,000

Sebagai bahan Pertimbangan berikut kami lampirkan

1.POA Tahunan sebelum Perubahan
2.POA Tahunan sesudah Perubahan Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo
Kabupaten Ngawi

RINI HANDAYANI UD,SKM

NIP.19710109 199003 2 002
as Kesehatan