LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

(NYERI AKUT)
DIBANGSAL SAKURA 11 RS INDRIATI SOLO BARU

NAMA ANGGOTA :

1. SARILA DWI YULIANA (202114129)

2. SEPTIANA WIDYA N P (202114130)
3. SHANTI ROMADHONI (202114131)
4. SHELI ITSNA MAHARANI (202114132)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS ‘AISIYAH SURAKARTA
2021/2022
IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : An. A
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun Drojo Bangsri Geyer Grobogan Jawa Tengah

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Sdr. D
Umur : 20th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan Dengan Pasien : Saudara
Catatan masuk
Tanggal : 24 Oktober 2021
Jam : 11.00
Dikirim Oleh : IGD
No Rm : 138263
Diagnose Medis : Abdominal pain sub App Kronis
c. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan nyeri perut
Riwayat Kesehatan
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pada tanggal 24 Oktober pukul 11.00 keluarga pasien datang ke IGD dengan keluhan
pasien nyeri perut sejak kemrin malam, mual muntah 2x dan malamnya makan
pedas.Kemudia keluarga pasien membawa pasien kerumah sakit untuk diberikan
tindakan rumah sakit.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Magh
 Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit
keturunan
d. Pola Kebiasaan Sehari- Hari
 Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum Sakit : pasien mengatakan bebas melakukkan aktivitas
Selama Sakit : pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam beraktivitas
 Pola nutrisi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan 2-3x sehari, minum
banyak, BB : 52 kg
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien selama sakit tidak bisa makan
banyak, BB mengalami penurunan.
 Pola eliminasi
Selama sakit :pasien mengatakan BAB lancar dan rutin 2-3x sehari
Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien selama sakit kesulitan untuk BAB

 Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Sebelum sakit Selama sakit
Perawatan Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan- Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Berpindah √ √
 Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain Dan Alat
4 : Ketergantungan Total

 Pola kognitif
Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya dengan menjalani pengobatan dirumah sakit
 Pola hubungan pasien
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sebelum dan selama sakit baik-
baik saja.
 Pola seksual dan reproduksi
Pasien merupakan anak kandung orang dari orang tuanya, jenis kelamin
perempuanusia 17 tahun, dan belum menikah

 Pola konsep diri

Gambaran diri : pasien mengatakan optimis dan menerima kondisi penyakitnya
Ideal diri : pasien mengatakan menerima keadaan penyakit anaknya
Harga diri : pasien percaya diri postif dan tidak malu deengan penyakitnya
Identitas diri : pasien mengatakan anak perempuan 17 tahun dan belum menikah
Peran diri : paaien berperan sebagai anak dan wajib menghormati orang tuanya

 Pola koping dan toleransi stress

Pasien mengatakan agarcepat sembuh dengan menjalani pengobatan dirumah sakit
 Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan selalu berdoa dan beribadah untuk kesembuhan penyakitnya.

e. Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan TTV
-TD : 120/80 mmHg - GCS : E4, V5, M6
-Nadi : 98 x/menit - SpO2 : 100%
-RR : 20 x/menit
-Suhu : 36,2oC
f. Pemeriksaan Head To Toe
 Pemeriksaan Kepala
- Rambut : warna rambut cat pirang sedikit kecoklatan, kulit kepala bersih
- Mata : konjungtiva ananemis, bentuk simetris, tidak ada benjolan, sklera an
ikterik
- Hidung : bersih, simetris, cuping hidung normal
- Telinga : bersih, simetris, tidak ada serumen
- Mulut : mukosa bibir kering
 Pemeriksaan Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
 Pemeriksaan Paru
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada bekas luka
- Palpasi : vocal fremitus sama antara kanan dan kiri
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : tidak ada suara tambahan
 Pemeriksaan Jantung
-inspeksi : tidak ada pembesaran jantung
-palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5
-perkusi : pekak
-Auskultasi : tidak ada bunyi mur-mur
 Pemeriksaan Abdomen
-Inspeksi : terlihat ada luka operasi, terdapat jahitan
-Auskultasi : bising usus 12x/menit
-Palpasi : adanya nyeri tekan pada bagian perut
-Perkusi : timpani
  Pemeriksaan Ekstermitas
-Terpasanginfus Renosan 20 tpm
-Kekuatan motorik :
2 3
3 3
 Pemeriksaan Genetalia : terpasang selang kateter nomer 16
 Pemeriksaan Anus : tidak ada benjolan
g. Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN KET.
TES
HEMATOLOGI
- Hemoglobin 12.35 11.50-14.50 g/dL
- Hematokrit 34.90 * 35.00-43.00 % Low
- Lekosit 6.17 5.50-15.50 10^3/uL
- Trombosit 301 156-408 10^3/uL
- Eritrosit 4.50 3.60-5.20 10^6/uL
- MCV 77.60 73.00-101.00 fl
- MCH 27.40 23.00-31.00 pg
- MCHC 34.40* 26.00-34.00 g/dl High
- Hitung Jenis
- Basofil 0.00 0.00-1.00 %
- Eosinofil 100 1.00-5.00 %
- Netrofil 26.00 25.00-60.00 %
- Limfosit 65.00* 25.00-50.00 % High
- Monosit 8.00 * 1.00-6.00 % High
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
- Ca Ion 1.14 1.09-1.30 mmol/L
-Na (Natrium) 138 134-143 mmol/L
-K (Kalium) 3.30* 3.50-5.00 mmol/L Low
X FOTO TORAKS AP
Ukuran dan konfigurasi jantung normal
Corakan bronkovaskuler normal
Tak tampak bercak pada pulmo
Hilus baik
Apeks tenang
Diafragma dan sudut kostrofrenikus baik

Kesan :
Ukuran dan konfigurasi jantung normal
Tak tampak infiltrate pada pulmo

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN KET.

TES
-CT (metode slide) 3 2-6
HEMATOLOGI
- Hemoglobin 14.20 12.00-15.00 g/dL
- Hematokrit 42.10 35.00-47.00 %
- Lekosit 10.79 3.60-11.50 10^3/uL
- Trombosit 330 150-400 10^3/uL
- Eritrosit 4.82 3.80-5.20 10^6/uL
- MCV 87.30 80.00-100.00 fl
- MCH 29.50* 36.00-34.00 pg Low
 - MCHC 33.70 32.00-36.00 g/dl
- Hitung Jenis
- Basofil 0.34 0.00-1.00 %
- Eosinofil 0.20 2.00-4.00 % Low
- Netrofil 84.13* 50.00-70.00 % High
- Limfosit 10.93* 25.00-40.00 % Low
- Monosit 4.40 2.00-8.00 %
KOAGULASI
- BT 2 1-3 Menit
KIMIA KLINIK
- Gula darah 85 74-106 Mg/dl
Sewaktu
IMUNO-SEROLOGI
HEPATITIS
- HBsAg Rapid Non Non Reaktif
Reaktif

PEMERIKSAAN HASIL TES NILAI NORMAL SATUAN KET

- SARS CoV-2 Negative Negative
Antigen
- Catatan :
--- hasil pemeriksaan
diatas hanya
menggambarkan kondisi
saat pengambilan sampel
---jika hasil POSITIF
 lanjutkan tes molekuler
(RT-PCR)
---jika hasil
menggambarkan
NEGATIVE tidak
menyingkrikan
kemungkinan infeksi
SARS- CoV2
---jika hasil NEGATIVE
dpt tjd kondisi kuantitas
antigen dibwah deteksi alat
---pemeriksaan ulang dpt
dilakukkan berdasarkan
rekomendasi klinis
---jika kecurigaan infeksi
SARS-CoV2 tinggi
lakukkan tes molekuler
(RT-PCR)

PEMERIKSAAN HASIL TES NILAI NORMAL SATUAN KET

IMUNO-SEROLOGI
INFEKSI LAIN
-Antibodi HIV Non Reaktif Non Reaktif
(screening) (Rapid)

PROGRAM THERAPY
 Nama obat Jenis Kegunaan
- Infus RL 15 tpm Cairan kristaloid Mengganti cairan yang hilang
karena dehidrasi, syok
hipovolemik
- Renosan 20 tpm Cairan kristaloid Pengobatan untuk perawatan
imunomodulator, gulq darah,
dehidrasi , dan penyembuhan
luka
- Injeksi Anbacim Antibiotic Untuk perawatan infeksi
2gram/12 jam bakteridan kondisi lainnya
- Injeksi santagesit Analgesik Menurunkan demam , dan
1amp/8 jam meringankan rasa nyeri
- PCT 3x 100mg Antipiretik Meredakan demam dan nyeri
- Ethanol 200 Alkohol Untuk pembiusan
- Pumpicel 1amp/12 Pantoprazole Untuk mengobati penyakit
jam akibat peningkatan asam
lambung
ANALISA DATA
NO. TANGGAL/ DATA ETIOLOGI MASALAH
JAM
1. 25 Oktober DS: Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera fisik
2021 Pasien mengeluh nyeri pada perut pada bagian (kondisi pembedahan)
(07.00) bawah kanan
- P : pasca pembedahan app kronis
- Q : tertusuk-tusuk
- R : perut hingga punggung
- S :7
- T : hilang timbul

DO:
Pasien tampak meringis, sulit tidur, dan gelisah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- SpO2 : 100%
- RR :20 x/menit

2. 26 Oktober Ds : Defisit nutrisi (D. 0019.) Ketidakmampuan

2021 Pasien mengatakan tidak bisa makan banyak mengabsorbsi nutrien
(11.30) Pasien mengeluh mual, muntah, dan pusing
 DO:
- Pasien muntah 2x
- BB : 52kg
- Pasien tampak lemas
- Membrane mukosa pucat
- Hb = 14,20 Trombosit=310
Hct = 41,10 GDS = 85
GCS = E4,V5,M6

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2.) Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

2. RENCANA KEPERAWATAN
NO. TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD/
KRITERIA HASIL NAMA
1. 25 Oktober Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukkan O: Observasi skala - Mengetahui
2021 pencedera fisik tindakan keperawatan nyeri tingkat nyeri
(08.00) selama 3x24 jam T : Terapi pasien
diharapakan suhu nonfarmakologis - Mengurangi
 tubuh kembali normal untuk mengurangi nyeri
dengan KH : nyeri
- Nyeri E : Edukasi pasien - Mengatasi nyeri
terkontrol tehnik napas
menurun dalam - Membantu
- PQRST K: Kolaborasi mengurangi
teratasi pemberian nyeri

- Gelisah analgesik
menurun
- Pola nafas
membaik
- Kesulitan
tidur menurun

2. 26 Oktober Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukkan O : Observasi - Mengetahui

2021 ketidakmampuan tindakan keperawatan nutrisi yang nutrisi yang
(14.00) mengabsorbsi nutrien selama 3x24 jam masuk masuk
Diharapkan status T : Pemberian - Mempercepat
nutrisi terpenuhi obat penyembuhan
dengan KH : intravenapumpisel mual muntah
- Pengetahuan E : Edukasi diet - Memenuhi
tentang yang sesuai kebutuhan
 pilihan K : Kolaborasi nutrisi
makanan yang dengan ahli gizi - Memenuhi
sehat pemberian kebutuhan gizi
meningkat makanan yang
- Nafsu makan sesuai
meningkat
- Membrane
mukosa
membaik
- Frekuensi
makan
meningkat

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD/
NAMA
25 Oktober Nyeri akut b.d Agen pencidera - Mengkaji ttv S : pasien mengatakan
2021 fisik nyeri pada perut
(11.30) - P : pasca
pembedahan
app kronis
- Q : tertusuk-
 tusuk
- R : perut bagian
bawah
- S :7
- T : hilang
timbul
O:
Pasien tampak meringis,
sulit tidur, dan gelisah
- TD : 120/80
mmHg
- Nadi : 98
x/menit
- Suhu : 36,8oC
- SpO2 : 100%
- RR :20 x/menit
25 Oktober Nyeri akut b.d Agen pencidera -Memberikan injeksi
2021 fisik santagesik 1 amp/8 jam
S : pasien
(12.00)
menyebutkan
identitas
O : obat masuk
melalui intravena

25 Oktober Defisit nutrisi b.d - Mengobservasi nutrisi yang

2021 ketidakmampuan masuk S : pasien mengatakan
(12.30) mengabsorbsi nutrien sulit makan banyak
O : pasien tampak
lemas
26 Oktober Nyeri akut b.d Agen -Memberikan injeksi
2021 pencederaan fisik santagesik S : pasien
(07.00) menyebutkan
identitas
O : obat masuk
intravena

26 Oktober Nyeri akut b.d Agen - Mengajarkan tehnik

2021
(09.30) pencideraan fisik nafas dalam

S : Pasien tampak
memahami
O : Pasien
mempraktikan tarik
Defisit nutrisi b.d - Mengedukasi diet
26 Oktober nafas dalam
2021 ketidakmampuan yang sesuai
(10.00) mengabsorbsi nutrien
S : Pasien dan
keluarga memahami
O : Pasien mulai
26 Oktober membuat daftar diet
2021 Defisit nutrisi b.d - Mengkaji nutrisi yang
(11.25)
ketidakmampuan masuk
mengabsorbsi nutrien S : Pasien
mengatakan
pusing,mual ingin
muntah
O : pasien tampak
lemas, mual, muntah
2X
26 Oktober
2021
Nyeri akut b.d Agen - Mengkaji TTV
(11.30)
pencideraan fisik

S : Pasien
mengatakan masih
nyeri
O:
- P : pasca
pembedahan
app kronis
- Q : perih
- R : perut hingga
punggung
 - S :5
- T : hilang
timbul
O:
Pasien tampak meringis,
sulit tidur, dan gelisah
- TD : 110/80
mmHg
- Nadi : 98
x/menit
26 Oktober - Suhu : 36,8oC
2021 Defisit nutrisi b.d - Memberikan obat
(12.00) - SpO2 : 100%
ketidakmampuan intravena pumpisel - RR :20 x/menit
mengabsorbsi nutrien

S : Pasien
menyebutkan
identitas
O : obat mulai masuk

26 Oktober intravena
Nyeri akut b.d Agen - Mengajarkan tehnik
2021
(12.30) pencideraan fisik relaksasi nafas dalam
 S : pasien tampak
Defisit nutrisi b.d memahami
27 Oktober
2021 ketidakmampuan - Mengkaji nutrisi yang O : pasien mengikuti
(07.00)
mengabsorbsi nutrien masuk instruksi nafas dalam

27 Oktober Nyeri akut b.d Agen S : pasien mengatakan

2021
pencideraan fisik - Mengkaji nyeri sudah tidak
(07.10)
PQRST pusing,mual,muntah
O : pasien sudah bisa
beraktivitas ringan

S : Pasien
mengatakan nyeri
sudah berkurang
- P : pasca
pembedahan
app kronis
 - Q : nyut-nyut
- R : perut
- S :3
- T : hilang
timbul

O : pasien tampak
sedikit bisa
beraktivitas ringan

27 Oktober Nyeri akut b.d Agen - Memberikan Injeksi S : pasien

2021
pencideraan fisik anbacim, santagesik menyebutkan
(07.15)
identitas
O : obat masuk
intravena

27 Oktober Defisit nutrisi b.d - Mengedukasi diet S : pasien tampak

2021 ketidakmampuan yang sesuai memahami
(10.00) mengabsorbsi nutrien O : pasien
mendiskusikan diet
yang diberikan
 27 Oktober Defisit nutrisi b.d - Mengkolaborasi dengan ahli S : pasien menyetujui
2021 ketidakmampuan gizi pemberian makanan yang O : nutrisi pasien
(11.30) mengabsorbsi nutrien sesuai sedikit terpenuhi

27 Oktober Nyeri akut b,d Agen - Memberikan obat S : Pasien

2021 pencideraan fisik santagesik menyebutkan
(12.00) identitas
O : obat masuk
melalui intravena

4.
EVALUASI FORMATIF
NO TGL/JAM DIAGNOSE EVALUASI TTD/NAMA
.
25 Oktober Nyeri akut b,d Agen pencideraan S : pasien mengatakan nyeri pada perut
2021 fisik - P : pasca pembedahan app kronis
- Q : tertusuk-tusuk
- R : perut hingga punggung
- S :7
- T : hilang timbul

O : Pasien tampak meringis, sulit tidur, dan gelisah

- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- SpO2 : 100%
- RR :20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Pemberian analgesic
- Edukasi pasien tehnik napas dalam
- Kolaborasi dengan keluarga perawatan
 Defisit nutrisi b.d
ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
kenyamanan
S : Pasien mengekuh pusing,mual
O : Pasien tampak lemas, membrane mukosa pucat
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi nutrisi yang masuk
- Pemberian obat intravena Ranitidine
- Edukasi diet yang sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian
makanan yang sesuai

26 Oktober Nyeri akut b,d Agen pencideraan S : pasien mengatakan nyeri pada perut
2021 fisik - P : pasca pembedahan app kronis
- Q : perih
- R : perut hingga punggung
- S :5
- T : hilang timbul

O : Pasien tampak meringis, sulit tidur, dan gelisah

- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
 - Suhu : 36,8oC
- SpO2 : 100%
- RR :20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Pemberian analgesic
- Edukasi pasien tehnik napas dalam

Defisit nutrisi b.d - Kolaborasi dengan keluarga perawatan

ketidakmampuan mengabsorbsi kenyamanan
nutrien
S : Pasien mengekuh pusing,mual,muntah
O : Pasien muntah 2x, Pasien tampak lemas membrane
mukosa pucat
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi nutrisi yang masuk
- Pemberian obat intravena Ranitidine
- Edukasi diet yang sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian
makanan yang sesuai
27 oktober Nyeri akut b,d Agen pencideraan S : pasien mengatakan nyeri pada perut
2021 fisik - P : pasca pembedahan app kronis
- Q : nyut-nyut
- R : perut
- S :3
- T : hilang timbul

O : Pasien sudah dapat beraktivitas ringan

- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- SpO2 : 100%
- RR :20 x/menit
A : Masalah sedikit teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang

Defisit nutrisi b.d

ketidakmampuan mengabsorbsi S : Pasien mengatakan sudah tidak

nutrien pusing,mual,muntah
O : Pasien tampak bisa beraktivitas ringan
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang
5. EVALUASI SUMATIF

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD/NAMA

.

27 Oktober Nyeri akut b,d Agen pencideraan S : pasien mengatakan nyeri pada perut
2021 fisik - P : pasca pembedahan app kronis
- Q : nyut-nyut
- R : perut
- S :3
- T : hilang timbul

O : Pasien sudah dapat beraktivitas ringan

- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- SpO2 : 100%
- RR :20 x/menit
A : Masalah sedikit teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang

Defisit nutrisi b.d

ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
S : Pasien mengatakan sudah tidak
pusing,mual,muntah
O : Pasien tampak bisa beraktivitas ringan
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang